不同方法终止疤痕子宫中期妊娠引产的临床分析
【关键词】 疤痕子宫 中期妊娠引产 临床分析
剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠孕囊种植于剖宫产子宫切口疤痕处,妊娠孕囊完全位于子宫腔外,周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围,是一种特殊类型的异位妊娠［1］。疤痕子宫中期妊娠属于引产的高危对象，危险性相对较大。近年来报道对这类剖宫产术后子宫疤痕妊娠，因漏诊导致处理不及时或不恰当,可能引起孕妇严重出血，乃至失血性休克，危及孕妇生命时甚至必须切除子宫,严重威胁孕妇身心健康。为探索一种安全、有效、损伤小的引产方法，作者自2003年1月至2008年12月对本院住院的64例疤痕子宫中期妊娠的孕妇，采用4种不同终止妊娠引产方法进行比较。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2003年1月至2008年12月在本院住院自愿要求终止妊娠的疤痕子宫中期妊娠者64例,年龄21～39岁（中位年龄30岁），孕周12～28周。本次妊娠距前次剖宫产间隔时间1年以内6例，1～2年21例，>2年37例。B超检查按Chaoman诊断标准［1］，均为Ⅰ级疤痕，且疤痕处无胎盘附着。前次剖宫产均为子宫下段横切口，无术后不良病史。本组64例引产术前均未用过任何甾体药物，无米非司酮及米索前列醇禁忌证。引产前检查血常规、尿常规、凝血4项、白带常规、肝肾功能及心电图，均正常。将64例分为A、B、C、D 4组，每组16例。4组孕妇基本情况相似，具有可比性。
1.2 方法 A组:经羊膜腔穿刺注入1%利凡诺100mg。B组:羊膜腔注射1%利凡诺100mg后立即（空腹）口服米非司酮150mg。C组:羊膜腔注射1%利凡诺100mg后12h于阴道后穹窿放置米索前列醇600mg。D组:口服米非司酮150mg(当晚8点50mg，次日晨和晚8点各50mg)，第3天7点再口服米索前列醇0.6mg。
1.3 流产效果判定 A、B、D组用药后72h内胎儿胎盘排出，C组口服米索前列醇后48h内胎儿胎盘排出，作为引产成功，超过以上时间视为失败。
1.4 统计学处理 所获数据经方差分析，计量资料用卡方检验，计数资料用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 流产时间及结局 A组:胎儿胎盘48h内排出11例，48～72h排出5例， 引产成功率93.75%(15/16)；因蜕膜残留行清宫术13例（占81.25%）。B组:胎儿胎盘48h内排出14例，48～72h排出2例，成功率100%；行清宫术6例（占37.50%）。C组:胎儿胎盘48h内排出14例，成功率87.50%(14/16)；行清宫术8例（占50.00%）。D组：胎儿胎盘48～72h内排出15例，成功率93.75%(15/16)；行清宫术12例（占75.00%）。
2.2 阴道流血量 流产过程中阴道流血量以容积法及称量法。A组(142±37.27)ml，B组(102±35.35)ml，C组(123±42.92)ml，D组(129±36.47)ml。B组最少。经t检验，B组与A组比较，t=3.82,P<0.01;B组与C组比较，t=3.67,P<0.01；B组与D组比较，t=3.76,P<0.01。
2.3 不良反应 64例中无一例发生严重损伤、感染等并发症。利凡诺引产因消毒严格，无感染病例发生。用米非司酮后可出现类似早孕反应，用米索前列醇后可出现胃肠道反应，少数孕妇可发生一过性发冷、发热、皮疹等症状，但不用药等处理均能缓解。本组米索前列醇阴道放置后引起子宫强直收缩1例，肌注杜冷丁后缓解。
3 讨论
关于疤痕子宫引产,大多数妇产科经典论著持审慎态度。曹泽毅主编的《中华妇产》将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证，水囊引产疤痕子宫禁用。柯应夔主编的《临床妇产科学》将利凡诺引产列为慎用，水囊引产列为禁用。但面对越来越多的疤痕子宫中晚期妊娠引产成功,小型剖宫产已越来越不被患者接受。目前绝大多数观点认为，疤痕子宫妊娠在严密的观察下引产是可行的，尤其是中期妊娠引产的安全性较为肯定。
综合报告，疤痕子宫中晚期妊娠引产方法以利凡诺引产为主［3］,而关于米非司酮联合米索前列醇方法的优越性报道也越来越多［4］,水囊引产方法报道则较少。有作者认为，采取综合用药效果可能更佳［5，6］。随着剖宫产水平的加强和抗生素疗效不断提高，并且通过B超可对子宫疤痕愈合情况进行监测，能预测出无症状子宫破裂的危险程度，因而近几年疤痕子宫妊娠引产者逐渐增多，疤痕子宫妊娠已不再是引产禁忌证。根据作者临床经验及本资料64例疤痕子宫中期妊娠引产临床观察，认为疤痕子宫中期妊娠引产在严密观察下是安全可行的，但应严格掌握引产指征。
米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织与蜕膜变性，并释放内源性前列腺素，促使宫颈软化，促使子宫收缩；米索前列醇是一种合成的前列腺素E类似物，可使子宫颈纤维组织软化，胶原降解，也可以引起子宫平滑肌收缩。米非司酮与米索前列醇二者配伍，更能发挥前列腺素的作用，促使宫内妊娠物排出，但需口服米非司酮2d后再服用米索前列醇，增加了住院时间，且阴道流血量较多，清宫率较高，故非最佳选择。利凡诺羊膜腔注射引产以其操作简单、成功率高、，为目前的首选措施，但中期妊娠的宫颈管不成熟，宫颈扩张的潜伏期长，持续强烈的宫缩作用于不成熟的宫颈可使宫缩乏力，产程延长，而且胎儿及附属物可由子宫下段的疤痕处或未充分扩张的宫颈管强行排出，造成软产道裂伤。米索前列醇阴道放置后可引起子宫强直收缩，对疤痕妊娠不很安全，而米非司酮恰好弥补了米索前列醇这一不足［6］。由于米非司酮妊娠蜕膜坏死和释放内源性前列腺素作用，从而有助于扩张软化宫颈，直接使宫颈结缔组织松弛，可明显提高宫颈评分，与利凡诺配伍应用，缩短了产程，有利于胎儿及附属物的及时排出和减少并发症的发生。本资料应用羊膜腔注射1%利凡诺100mg后立即口服米非司酮的B组16例均引产成功，引产时间短，清宫率及阴道流血量均低于其他三组，且无一例出现疤痕子宫破裂或宫颈裂伤，无需特殊干预。
通过本资料4种不同方法终止疤痕子宫中期妊娠引产的比较，作者认为，利凡诺与米非司酮二者配伍具有成功率高、产程短、残留低、清宫率低、软产道损伤小的优点，是目前疤痕子宫中期妊娠引产较为理想又相对安全有效的方法［7］。
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1 Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnencies. Obstet Gynecol,2006,107(6):1373～1381.
2 Chaoman K. The value of serial ultrasoands in the management of texas. J Repord Med Gynecol，2002，37(10):880～882.
3 汤荣光,陈廉,谢兰.疤痕子宫中期妊娠引产—文献综述及55例报告.计划生育学杂志,2002,10(7):425.
4 ShammasAG, MomaniMD Misoprostol for termination of second trimes-ter pregnancy in a scarred uterus. Saudi Med J,2006,27(8):1173.
5 杨凯芬.疤痕子宫中晚期妊娠利凡诺等综合用药引产50例临床观察.遵义医学院学报,2005,28(3):283.
6 王天霞.米非司酮配伍利凡诺疤痕子宫引产的疗效分析.咸宁学院学报(医学版)，2003,17(2):139.
7 马美芬.米非司酮配伍依沙吖啶用于子宫中期疤痕妊娠引产的临床观察.浙江临床医学,2006,7(8):711.
