产后出血与分娩方式的关系分析
【摘要】 目的 探讨产后出血与分娩方式的关系。方法 回顾性分析本院近5年内产后出血与分娩方式（剖宫产、阴道助产、分娩）的关系。结果 产后出血在剖宫产中发生率最高，其次为阴道助产，顺产中产后出血发生率最低。剖宫产中产后出血的发生率呈逐年下降的趋势。结论 严格剖宫产指征,提高剖宫产的手术质量,掌握好产后出血防治的适宜技术,是降低产后出血的主要措施。
【关键词】 产后出血 分娩方式
产后出血是指胎儿娩出24h内产妇阴道出血量超过500ml,其发生率约为1%～2%［1］。产后出血是产科常见的严重并发症,无论是世界卫生组织报告的资料,还是全国孕产妇死亡监测结果，均显示产后出血是产妇死亡的首位原因［2，3］。降低产后出血的发生率,仍为产科面临的重要课题，探索产后出血原因及其防治措施,及时采取有效对策,积极预防和控制产后出血的发生,提高救治水平,降低产妇病死率，具有极其重要的意义。产后出血与分娩方式有着直接的关系。本文回顾性分析本院近5年内产后出血与分娩方式（剖宫产、阴道助产、自然分娩）的关系。
1 临床资料
收集本院2004年2月至2008年10月产后出血病例，分析产后出血与分娩方式关系。出血测量方法以临床常用的容量法+目测综合。诊断标准按乐杰主编《妇产》第六版教材提出的产后出血诊断标准［3］,即:胎儿娩出后24h内失血量超过500ml。
2 结果
近5年内，本院产科住院分娩21636例，产后出血1699例，产后出血率7.85％。剖宫产12843例，剖宫产率59.36％，剖宫产产后出血1447例，剖宫产产后出血率11.27％;阴道助产（包括产钳、胎头吸引术和臀位助产术）391例，阴道助产产后出血40例，阴道助产产后出血率10.23％;自然分娩8420例，自然分娩产后出血212例，自然分娩产后出血率2.52％。剖宫产产后出血率与自然分娩产后出血率,二者相比,差异有统计学意义；阴道助产产后出血率与自然分娩产后出血率二者相比,差异也有统计学意义；剖宫产产后出血率及阴道助产产后出血率呈逐年下降趋势。详见表1。表1 产后出血与分娩方式
3 讨论
3.1 产后出血 产后出血发病凶险,短期内大量出血致失血性休克,若不及时处理,易致死亡或造成脑垂体缺血坏死引起席汉综合征［3］。产后出血虽然目前有很多药物及方法对控制产后大出血有效,但产后出血仍居我国产妇死亡原因的首位，故防治产后出血对降低产妇死亡率有重要意义。产后出血主要为子宫性大出血,但因收集和测定较困难,其实际发病率远高于此,因此,对产后出血更应提高警惕。目前尚无一种方法可以对产后出血的可能性在产前做出预测，故应对产后出血的可能原因有深刻的认识。本组资料中显示剖宫产及阴道助产较自然分娩的产后出血率明显升高，显然剖宫产及阴道助产增加了产后出血率的发生。阴道助产及剖宫产多数是子宫收缩乏力、产程异常或有妊娠合并症等而施术,因其对软产道的损伤及手术时间的延长,会增加产后出血。很多研究产后出血的中都阐明了剖宫产及阴道助产的产后出血率明显高于自然分娩,本资料结果也与之相符合。
3.2 剖宫产率 20世纪90年代初为20%左右,现已上升到60%,有些甚至高达70%～80%。剖宫产率上升使母婴近远期发病率上升，而孕产妇及围产儿病死率却未相应下降［4］。术中术后大出血是剖宫术最严重的并发症。本资料结果显示:本院近5年来剖宫产率59.36％，这与社会因素,医疗纠纷的增多直接相关。随着剖宫产技术的提高及综合防治产后出血适宜技术的成熟,剖宫产产后出血由2004年的13.33%下降到2008年上半年的9.87%。本院剖宫产产后出血率明显高于自然分娩者,差异有统计学意义。剖宫产产后出血率高于自然分娩产后出血率，主要原因有以下几点:（1）剖宫产手术中子宫平滑肌纤维被切断,破坏了子宫肌壁的完整性,使得分娩后子宫收缩力明显下降；（2）剖宫产术部分为择期手术,许多孕妇在未经试产或根本没有临产的情况下就实施了手术,宫颈管仍然存在,宫颈口尚未扩张,术后宫腔内出血不能及时顺利排出,影响子宫收缩；（3）病理产科的增加,一方面导致择期手术比例上升,另一方面原发病也会直接影响子宫平滑肌收缩；（4）子宫缝合技术不佳,对解剖结构恢复不良,使子宫过屈,不利于积血流出,影响子宫收缩。阴道助产产后出血的原因中，以软产道裂伤占首位，其次是宫缩乏力，胎盘因素占第三位。其中产钳发生严重软产道损伤比例明显要高于平产者,这与需产钳助产产妇本身第二产程较长,胎头较长时间压迫软产道引起软产道缺血、水肿,脆性增加有关,亦与助产者的助产技巧有关。产钳助产要点：放产钳前应先行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧切,胎头双顶径通过骨盆出口后应缓慢撤除产钳,先撤后放的一叶。对阴道助产术前、术中及术后采取完善的预防措施，就能明显减少产后出血的发生率。
3.3 防范措施 （1）严格掌握剖宫产指征,避免社会因素所致的无指征的剖宫产；（2）对试产病例,应严密观察产程,尽量在宫口扩张的活跃晚期内做出头盆关系的正确判定,不要等到第二产程延长方宣布试产失败，此时子宫下段明显扩张变薄,胎头多已沉陷固定,术时极易发生切口偏低及切口撕裂,影响切口愈合,止血要完全,防止子宫切口撕裂；（3）仔细检查胎盘的完整性,注意围手术期的抗感染；（4）防治产褥期感染,术后鼓励产妇尽早下床活动,有利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生；（5）术前认真询问病史、孕前史,详细进行各种产前检查,采取各种预防措施,充分估计意外情况,准备好急救措施,术中操作适宜,止血抢救及时,可减少产后出血发生,降低产妇病死率。随着社会的,在育龄上现阶段多呈现两极分化的状态，文化水平低、早婚早育者居多,而文化水平高者中,越来越多的人趋向晚婚晚育。这就造成低龄产妇和高龄产妇均较前增加。低龄产妇多为独生子女,由于家庭的经济状况较好,家长的过分呵护,过度营养出现肥胖及妊娠期糖尿病,使身体素质差。加之心理素质较差,使产妇精神过度紧张,对分娩过度恐惧,尤其对阴道分娩缺乏足够的信心,甚至不经试产,要求剖宫产结束分娩。实践证明:精神极度紧张可引起子宫收缩乏力,造成产后出血,而且剖宫产并不能降低产后出血发生率。高龄产妇多为白领阶层,平时体力透支,不的生活起居,如过度节食、暴饮暴食、熬夜,电脑辐射及环境污染使得孕产妇处于亚健康状态。慢性病、“富贵病”随之而来,如心肌缺血、糖尿病、肝炎、高粘血症、颈椎病,这些都降低了孕产妇的抗病能力。在生产中,可引起子宫收缩乏力而致产后出血。
综上所述,产后出血十分常见,且对产妇的生命安全构成了极大的威胁,提高防治产后出血水平仍是妇幼保健工作的重要任务,也是降低孕期病死率的主要措施。对于生育年龄的妇女提高素质,正确宣传性知识，加强有效避孕措施及优生优育的宣教,使其尽量避免产前感染、产前流产,减少子宫受创。做好孕期保健工作,指导正确的饮食、休息，避免巨大儿。提倡全民健身,提高人民身体素质,从而降低产后出血的发生率,提高妇女的生殖健康水平。手术产较顺产出血量要多，尤以剖宫产为甚。提高剖宫产及助产技术是减少产后出血的主要手段。产科医务工作者应加强对孕妇的宣教工作,阐明手术产的危险性,增加其分娩的信心,以降低剖宫产及阴道助产率。
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1 杜其云.2006年湖南省出生缺陷监测分析报告.湖南省2006年妇幼卫生管理工作会议资料汇编,2007.1351.
2 梁娟,李维敏,王艳萍.1996年至2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析.中华妇产科杂志,2003,38(4):257.
3 徐增祥.妇产科急症学.第2版.北京:人民军医出版社,2004.103.
4 黄醒华.对剖宫产术的思考.实用妇科与产科杂志,2003,19(7):385～388.
