颅内血肿微创清除术并发颅内再出血的病例分析

【摘要】  目的 研究分析颅内血肿微创清除术在高血压性脑出血时并发颅内再出血的概率及预后。方法 对于并发颅内再出血的病例，对照组采用脱水、静脉止血等内科保守治疗，治疗组则在此基础上对颅内局部止血和冲洗，个别再出血者，可行紧急开颅手术或再次颅内血肿微创清除术。结果 治疗组再出血率为17.8%，基本接近对照组的15.4%（P＞0.05）；治疗组再出血病人的总有效率为75%，明显高于对照组的33.3%（P＜0.05）。结论 与内科保守方法治疗高血压性脑出血相比，颅内血肿微创清除术并未明显增加颅内再出血率;相反，对并发颅内再出血病例的有效率有明显增加。

【关键词】  颅内血肿微创清除术 颅内再出血

手术因素引起的颅内再出血，是颅内血肿微创清除术中十分严重的并发症，处理不当易致病人死亡。本院内科自2005年10月至2008年10月间，用此术治疗高血性脑出血45例，其中8例并发颅内再出血。现报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组45例高血压性脑出血患者，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议《各类脑血管病诊断要点》［１］为治疗组，其中男31例，女14例；年龄（55±5）岁。均采取颅内血肿微创清除术治疗，出血量（35±9）ml；对照组39例，其中男27例，女12例；年龄（55±7）岁。均采取内科保守治疗并随机选择，出血量（35±8）ml。两组在性别、年龄、出血量、合并症、基础治疗方面均无显著差异性（P＞0.05），具有可比性。

    1.2  方法  对于并发颅内再出血的病例，对照组采用内科保守治疗方案，酌情予以脱水、静脉止血、控制血压及其它相应的对症处理；治疗组在上述处理的基础上，还可采取以下措施：术中发现有再出血征兆时，对于少量再出血，采用含低浓度血管收缩剂的冲洗液，边冲洗、边观察；若新鲜出血逐渐减少停止，则立即复查头颅CT后再做进一步的处理。对于中等量再出血，采用含有血管收缩剂的冲洗液冲洗，其浓度可酌情逐渐提高，必要时用含高浓度血管收缩剂的冲洗液或止血药闭管数分钟后再开放；止血处理后，应立即复查头颅CT，以便进一步处理；病情需要时，可行第二次颅内血肿微创清除术。对于大量再出血，在止血的同时立即做好开颅的术前准备，并开放引流、补充血容量。术后发现有再出血时，若发生在原出血部位且未拔管时，可采取以上方法处理；若已拔管或发生于新的部位时，则酌情内科保守治疗或再次行颅内血肿微创清除术处理。治疗期间加强生命体征监测和护理，严密观察病情变化，发生问题及时处理。

    1.3  观察指标  主要观察头颅CT所的血肿量的变化，治疗组术中还可根据以下情况来观察：抽吸引流血肿量明显超过CT计算的血肿量；引流管持续流出新鲜的不凝固血液且流出速度不随时间减缓；经过一段时间抽吸后仍很顺利且缺少阻力；患者重新躁动，血压突然上升；头痛或神经症状加重；术侧瞳孔散大。

    1.4  疗效评价标准  采用1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中神经功能缺损程度评分标准［2］和临床疗效评定标准［3］，在治疗前和治疗后2周进行评价：（1）基本治愈：神经功能缺损评分减少90%，病残程度0级；（2）显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度Ⅰ～Ⅲ级；（3）进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化：神经功能缺损评分减少<17%；（5）恶化：神经功能缺损评分增加＞18%。有效包括基本治愈、显著进步及进步。无效包括无变化及恶化。

    1.5  统计学处理  数据以(x±s)表示，用多样本方差分析，t检验，由SPSS 11.0版本统计软件完成。

    2  结果

    2.1  再出血的发生率与治疗方式的关系  治疗组45例中共有8例并发再出血，其中6例原出血部位少量再出血，1例术后中等量硬膜外出血，1例术中大量出血；对照组39例中共6例原出血部位并发再出血，其中3例少量出血，1例中等出血，2例大量出血。两组比较无显著差异性（P＞0.05）。见表1。表1  两组并发颅内再出血数量的比较*与对照组比较，P＞0.05

    2.2  再出血的预后与方式的关系  治疗组8例再出血病例中，1例术中大量再出血而急诊行开颅手术并于当日恶化死亡；1例术后中等量硬膜外出血而行第二次颅内血肿微创清除术，后基本治愈；6例采用止血、冲洗处理后再出血均很快被控制，其中1例基本治愈，4例显著进步，1例无变化。对照组中6例再出血病例中，3例恶化死亡，1例无变化，2例显著进步。两组比较有统计学意义（P＜0.05）。见表2。表2  两组再出血病人预后的比较 *与对照组比较，P＜0.05

    3  讨论

    颅内血肿微创清除术并发颅内再出血，是一种十分严重的并发症，临床医师尤其是神经内科医师十分重视。刚开始开展此术时，有时医师可能因头几例的失败或片面认为该技术再出血的发生率高且危险而彻底放弃。导致颅内再出血的常见原因有：（1）定位不准、穿刺方向不准而误伤血管；（2）抽吸、冲洗过程中用力过大或每次冲洗量过多而撕裂血管；（3）病人血压过高或波动范围过大；（4）患者躁动不安；（5）患者平时酗酒；（6）患者有凝血功能障碍。这就要求在术前做好必要的检查和准备，选择适当的病例和时机，确保定位和穿刺方向准确，及时处理烦躁和血压过高，相信手法熟练得当便不易发生颅内再出血。万一出现再出血并发症，则应保持冷静，酌情采取及时、正确的处理。

    通过上述病例分析显示，治疗组45例并发再出血8例，再出血发生率17.8%；对照组39例中并发再出血6例，再出血发生率为15.4%。两组比较无统计学意义。治疗组8例并发再出血病例中，6例有效，总有效率为75%；对照组6例并发再出血病例中，2例有效，总有效率为33.3%。两组比较有统计学意义。结果显示，与保守治疗相比，颅内血肿微创清除术并未明显增加再出血的发生率，且对并发颅内再出血的治疗效果优势明显。

【】
  1 中华神经会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379～381.

2 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996，26（6）：381～383.

3 Adms HP. Guidelines for the management of paitients with acute ischemia. Stroke Circulation,1994,126(9):1588～1592.