声诺维在扩大的经直肠超声前列腺穿刺活检中的应用

                      作者：陈彤 刘大乐 肖克峰 刘增钦 孙枫 

【摘要】  目的 探讨声诺维在扩大的经直肠超声前列腺穿刺活检中的应用。方法 102例患者因血清tPSA＞4ng/ml或伴前列腺硬结接受穿刺活检术，其中43例检查中接受静脉注射超声造影剂-声诺维。声诺维组与普通组比较，平均年龄、平均tPSA以及可疑指检率分别为67.5∶68.7岁、26.2∶28.6ng/ml和24.3%∶25.1%，差别无统计学意义（P＞0.05）。作者采用改良Norberg穿刺方案，即首先系统穿刺8针，若实时超声或注射声诺维后发现可疑低回声结节，再增加1～3针重点穿刺。回顾性比较声诺维组与普通组活检病理阳性率及准确性。结果 声诺维组43例接受穿刺446针，平均10.4针；普通组59例接受穿刺571针，平均9.7针；两组平均穿刺针数差别无统计学意义（P＞0.05）。病理诊断表明，声诺维组前列腺癌9例，阳性率为20.9%，普通组12例，阳性率为20.3%，两组阳性率差别无统计学意义（P＞0.01）。但石蜡病理显示，声诺维组446针标本中，阳性针数54针，阳性率为12.1%；普通组571针标本中，阳性针数46针，阳性率为8.1%；两者阳性率比较，差别有统计学意义（P＜0.01）。在HGPIN或ASAP病例中，声诺维组7例，发生率为16.3%；普通组9例，15.2%；两组差别无统计学意义（P＞0.05）。提示声诺维能提高多普勒超声对前列腺可疑恶性结节的分辨率，但对HGPIN或ASAP诊断帮助不大。结论 采用造影剂-声诺维进行扩大的经直肠多普勒超声活检能明显提高前列腺癌的诊断敏感性。该方法安全易行，便于门诊开展。

【关键词】  超声 前列腺癌 诊断 活检

【Abstract】  Objective  To evaluate the use of Sonovue in extended transrectal ultrasound guided prostate biopsy. Methods  A total of 102 patients with PSA＞4ng/ml and/ or abnormal digital rectal examination underwent TRUS guided biopsy. 43 of 102 cases received intravenous injection of SonoVue during biopsy. Comparing SonoVue and ordinary groups, the mean age, mean tPSA and DRE suspicion rate was 67.5 vs 68.7, 26.2 vs 28.6ng/ml and 24.3% vs 25.1% respectively (P＞0.05).We performed the biopsy with modified Norberg?s protocol that 1 or 3 additional cores were obtained in suspicious sites beside of routine 8 cores biopsy. A retrospective analysis was done to compare the positive rates and accuracy of 2 groups. Results   446 cores ( mean 10.4) and 571 cores (mean 9.7) were done in Sono-Vue and ordinary groups respectively (P＞0.05). Pathology had revealed that 9 cases in SonoVue and 12 cases in ordinary were diagnosed malignant with the positive rate of 20.9% and 20.3% respectively (P＞0.01). The pathological cores showed the positive rates were 12.1% (54/446) or 8.1% (46/571) in SonoVue and ordinary, there were significant difference between the 2 groups (P＜0.05). 7 (16.3%) cases in SonoVue and 9 (15.2%) cases in ordinary were identified with HGPIN or ASAP(P＞0.05). Our study revealeded that SonoVue could enhanced the resolution of ultrasound for suspiciously malignant nodules, but is not helpful in differential diagnosis for HGPIN or ASAP. Conclusions   The use of SonoVue could increase the detection of prostate cancer in extended transrectal ultrasound guided prostate biopsy. It is safe, easy-doing and suitable to perform in OPD.

    【Key words】  Ultrasound  Prostate cancer  Diagnosis  Biopsy

　   经直肠超声引导前列腺穿刺活检术是确诊前列腺癌的重要方法。近年来报道，采用囊化气体微泡作为超声造影剂能提高经直肠前列腺穿刺活检阳性率。从2007年3月至2008年12月，作者随机选择43例患者，应用声诺维（SonoVue，注射用六氟化硫微泡）作为超声造影剂进行扩大的前列腺穿刺活检术，效果满意，报道如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料  从2007年3月至2008年12月，我院共对92例可疑前列腺癌患者施行了经直肠超声引导前列腺穿刺活检术。患者年龄53～82岁，平均67.3岁。4例既往在外院接受过穿刺活检，诊断不典型增生（ASAP）或高度内皮瘤（HGPIN）。7例ECT骨扫描提示髂骨、肋骨或脊柱可疑盐代谢活跃灶。3例既往因BPH接受TURP手术。3例以往由于PSA升高伴有直肠指检前列腺硬结，在外院“确诊”前列腺癌已接受药物去势，要求做穿刺活检确诊。本组入选标准为：（1）3个月内连续2次血清tPSA＞4ng/ml，伴有或不伴有肛门指检或超声扫描前列腺可疑结节；（2）血清tPSA≤4ng/ml，但肛门指检或超声扫描提示前列腺可疑结节。本组符合第1项标准者94例，占92.2%；符合第2项标准8例，占7.8%。本组102例患者中，随机选择43例，穿刺活检中给予静脉注射声诺维（声诺维组），其余59例患者按常规方法穿刺（普通组）。声诺维组和普通组患者平均年龄分别为67.5和68.7岁，平均总血清前列腺特异抗原（tPSA）为26.2ng/ml和28.6ng/ml以及肛门指检可疑结节发生率为24.3%和25.1%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

    1.2  穿刺活检方法  采用PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪，配有实时腔内超声造影成像软件，机械指数为0.07。采用C9.5探头，配备直肠探头穿刺架，穿刺针为18G Quickcut-C2型手动活检针，取材长度13～33mm可调。对于前列腺体积＞30ml者，将取材刀长度调至33mm端，以确保取材组织完整。

    首先分别对前列腺底部、两侧叶、移行带、外周带以及尖端进行常规超声及多普勒扫描，注意探查可疑低回声结节情况（包括结节大小、位置以及多普勒血流状况）。然后，根据超声引导线设定准确的穿刺方位。作者采用改良Norberg穿刺方案：即在每一侧前列腺的底部、中叶和尖部分别穿刺1针、2针和1针，两侧叶共8针；若超声实时扫描或注射超声造影剂后提示可疑低回声结节，则在系统8针基础上再增加1～3针重点穿刺。

    超声造影剂SonoVue(意大利Bracco公司产品)系冻干粉剂。用5ml生理盐水溶解、混匀后抽取2.4ml，经肘部浅静脉10s注射完毕。多普勒实时观察前列腺可疑结节影像增强情况并确定穿刺部位，记录动态图像。通常，靠近内腺区的良性增生结节也表现出造影剂增强。但是，正常外腺区则不存在此现象。若外周带结节表现出明显造影剂强化，同时存在多支滋养血管多普勒快速血流影像，应高度怀疑前列腺癌。

    活检组织分装后送病理石蜡切片检查。对声诺维组和普通组的穿刺活检结果进行分析比较，统计学方法采用t检验和χ2检验。

    2  结果

    本组所有患者均在无麻醉状态下完成检查。声诺维组43例患者共接受穿刺446针，平均10.4针；普通组59例接受穿刺571针，平均9.7针；两组平均穿刺针数差异无统计学意义（P＞0.05）。病理报告证实，声诺维组前列腺癌9例，阳性率为20.9%，普通组12例，阳性率为20.3%，两组阳性率差异无统计学意义（P＞0.01）。而穿刺组织条石蜡病理标本显示，声诺维组446针中，阳性针数54针，阳性率为12.1%；普通组571针中，阳性针数46针，阳性率为8.1%；两者阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。在高度内皮瘤（HGPIN）或不典型增生（ASAP）病例中，声诺维组7例，发生率为16.3%；普通组9例，15.2%；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。提示超声造影剂声诺维能提高彩色多普勒超声对癌性结节的敏感性，提高穿刺准确率；两组前列腺癌确诊率无差别，可能与本研究中所采用的穿刺方案使普通组也具有较广泛的穿刺范围有关；此外，也与本组患者肛门指检可疑结节发生率较高（两组分别为24.3%和25.1%），晚期患者较多、病变较广泛有关。本研究也观察到，声诺维对HGPIN或ASAP的敏感性不高。大部分患者穿刺活检后恢复顺利，少数患者短期内合并轻度肉眼血尿、下尿路症状、急性尿潴留以及低烧等，给予对症处理后均迅速缓解。

    3  讨论

    由于传统的6针穿刺方案可能会导致15%～35%的前列腺癌病例漏诊，因此，受到学者的普遍质疑，主张采用扩大的穿刺方案，增加穿刺针数以减少假阴性率［1,2,3］。近年来，作者常规采用改良的Norberg方案进行前列腺穿刺活检［4］：即在系统8针穿刺的基础上，针对直肠指诊可疑硬结部位或超声实时扫描提示可疑低回声结节，再增加1～3针重点穿刺。上述扩大的穿刺方案不但提高了前列腺癌的诊断率，同时也降低了初次穿刺阴性患者接受重复穿刺的机会。在实际操作中，为了确保取材组织完整，减少遗漏，对于前列腺体积＞30ml者，将活检针的取材刀长度调至33mm端进行穿刺取材，扩大了取材范围。本研究中，声诺维组平均10.4针；普通组平均穿刺9.7针。穿刺术后，除少数病例合并轻度肉眼血尿、下尿路症状、急性尿潴留以及低烧等外，无严重并发症发生。

    典型前列腺癌结节多发生在腺体外周带，多普勒超声检查表现为低回声结节内快速血流信号增多。有学者甚至认为，Gleason?s评分越高的肿瘤血流信号越明显［2］。但是，多普勒超声对血流速度较慢的等回声结节敏感性不高，报道为1.3%～17%［1，5］。

    最近，超声造影剂的应用受到普遍关注。临床应用表明，超声造影剂所产生的微泡可选择性地增强肿瘤血管的回声信号，与普通多普勒超声比较，对结节的敏感性从65%提高到90%［3,5,6］。在本研究中，声诺维组平均穿刺10.4针；普通组平均穿刺9.7针；两组比较无统计学意义（P＞0.01）。但是，比较两组阳性穿刺针数，声诺维组446针中，前列腺癌阳性针数54针，阳性率为12.1%；普通组571针中，前列腺癌阳性针数42针，阳性率为8.1%；两者差异有统计学意义（P＜0.01）。说明静脉注射声诺维后，改善了多普勒超声对癌性结节的敏感性，从而提高了穿刺活检的阳性率。但是，声诺维诊断HGPIN或ASAP敏感性不高。本研究中，声诺维组与普通组前列腺癌穿刺活检确诊率分别为20.9%和20.3%，声诺维组确诊率略高，但两组差异无统计学意义。分析原因可能与下列因素有关，如本研究采用的穿刺方案较为系统而广泛，使普通组也可能具有较高的穿刺阳性率；其次，本组患者肛门指检可疑结节发生率较高，其中声诺维组和普通组分别为24.3%和25.1%，提示可能晚期病例较多；此外，本组样本例数也较小。

    超声造影检查需要有经验的超声医生进行操作配合，一般注射声诺维后影像增强仅可维持3min左右，所以要尽量减少探头晃动，尽快确定穿刺点。注射声诺维应选择较粗的肘部静脉，而且推注速度要快。对于较大的前列腺，声诺维剂量可适当增加。

    位于内腺的良性前列腺增生结节以及急性前列腺炎局部病灶，注射对比增强剂后也常表现出多普勒强化现象，难以与癌性结节明确鉴别。因此，虽然前列腺癌多发于外周带，但对位于内腺的可疑结节也不应忽略穿刺活检。对于初次体检发现tPSA升高患者，应排除近期急性尿潴留和尿路感染病史，必要时在施行穿刺活检前口服1～2周抗生素。

    总之，应用声诺维进行扩大的经直肠多普勒超声活检能明显提高诊断前列腺癌的敏感性。该方法安全易行，便于门诊开展。

【文献】
  1 Cornud, F., Hamida, K., Flam, T., Helenon, O.: Endorectal color Doppler sonography and endorectal MR imaging features of nonpalpable prostate cancer : correlation with radical prosta-tectomy findings. AJR Am J Roentgenol, 2000, 175(6):175～178.

2 Halpern, E. J., and Strop, S. E.: Using gray scale, color and power Doppler sonography to detect prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. 2000, 174(2):623～626.

3 Catalona, W. J., Southwick, P. C., Slawin, K. M., Partino, A.: Comparison of percent free PSA, PSA density and age-specific PSA cutoff for prostate cancer detection and staging. Urology, 2000, 56(2):255～259.

4 Norberg, M., Egevad, L., Holmberg, L., et al: The sextant protocol for ultrasound-guided core biopsies of the prostate underestimates the presence of cancer. Urology,1997,50(4):562～568.

5 Shigeno, K., Igawa, M., Shiina, H., Wada, W. and Yoneda, T.: The role of color Doppler ultrasono-graphy in detecting prostate cancer. BJU Int, 2000, 86(2):229～232.

6 Halpern, E. J., Rosenberg, M. and Gomella,L. G.: prostate cancer contrast-enhanced us for detection. Radiology,2001,219(1):219～233.