微创腔内隔绝术治疗降主动脉病变
作者：史信宝 孙乐波 邵国丰
【摘要】 目的 微创腔内隔绝术降主动脉病变的经验及近中期效果。方法 分析总结本院2004年4月至2008年11月行腔内隔绝术27例患者的临床资料，其中急性Stanford“B”型夹层分离16例，降主动脉假性动脉瘤l1例(包括5例外伤性降主动脉假性动脉瘤、5例降主动脉穿透性溃疡及1例感染性降主动脉假性动脉瘤)。结果 26例患者手术获得成功,1例外伤性降主动脉完全断裂患者，因导丝无法进入升主动脉真腔，微创手术失败，转开胸手术行降主动脉替换。腔内隔绝术成功26例，术后降主动脉破口均立刻消失,真腔扩大。术后早期死亡1例(于术后2周死于胃溃疡大出血)；发生Ⅰ型内漏2例，Ⅱ型内漏1例；无术后截瘫、感染、远端血管损伤栓塞等并发症。腔内隔绝术成功26例患者中25例治愈出院。术后随访1个月～4年，覆膜支架通畅，无移位，真腔扩大，假腔缩小或消失。术后3个月CT复查，2例Ⅰ型内漏中1例内漏完全消失，1例内漏减轻(继续随访中)，1例Ⅱ型内漏无变化。结论 腔内隔绝术治疗Stanford“B”型夹层动脉瘤及降主动脉假性动脉瘤创伤小，安全可靠,近中期疗效确切。
【关键词】 降主动脉瘤 B型夹层 假性动脉瘤 腔内隔绝术
【Abstract】 Objective To discuss the early and middle results and practical experience of the treatment of descending aortic aneurysm by endovascular graft exclusion ( EVGE) with digital subtraction angiography(DSA). Methods From April 2004 to November 2008, 27 patients were underwent the procedure of EVGE with DSA. 16 cases suffered from acute Stanford B aortic dissection and 11ones with desending aortic false aneurysm. In 11 cases, 5 were with traumatic false aneurysm, 5 with penetrating aortic ulcer, one with infective false aneurysm. Result The procedure was technically successful in 26 patients, 1 case was turned to implant artificial vessel due to descending aorta complete rupture. 26 patients recovered and discharge in one to two weeks after operation, one died due to hemorrhage gastric ulcer after 2 weeks. Post operation, there was no severe complication occurred, Ⅰtype leakage occurred in 2 cases, Ⅱtype leakage in 1 case. They were followed up one month to four years. TheⅠtype leakage was disappeared in one case, decreased in another one. There was no change in the patient with Ⅱtype leakage. The real cavity of all cases was enlarged and the pseudo-cavity was decreased or disappeared. Conclusion EVGE is effective and safe for the patients with descending aortic aneurysm. Early and middle results of EVGE in treatment of descending aortic aneurysm are satisfactory.
【Key words】 Descending aortic aneurysm Stanford B dissecting aneurysm False aneurysm Endovascular graft exclusion 降主动脉病变,尤其是Stanford“B”型夹层动脉瘤的治疗一直是心血管外科的一个难题,因为这类疾病往往发生于老年人、高血压患者,患者的手术耐受力一般都比较差。传统的手术方式死亡率较高,而且术后截瘫发生率也很高。腔内隔绝术(endovascuar graft exclusion, EVGE)是通过介入的手段,在血管腔内植入人造血管将裂口封闭。由于腔内隔绝术不需要解剖和切开主动脉,简化了手术步骤,并具有出血小、创伤小、患者易于耐受、恢复快等优点。本院2004年4月至2008年11月，共进行腔内隔绝术治疗降主动脉病变27例,26例获得成功。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年4月至2008年11月，行腔内隔绝术的降主动脉病变患者27例，其中男19例,女8例，年龄17～72岁。急性Stanford“B”型夹层分离16例，均有高血压史,其中1例合并慢性肾炎、肾功能衰竭；降主动脉假性动脉瘤11例，包括5例外伤性降主动脉假性动脉瘤和5例降主动脉穿透性溃疡及1例感染性降主动脉假性动脉瘤。术前均经螺旋CT胸部增强扫描明确诊断，1例外伤性降主动脉假性动脉瘤,术前同时经主动脉造影明确诊断。
1.2 手术器材 选用美国Medtronic 公司、国产维科及微创公司生产的Telent导入系统,移植物为Z型记忆合金自膨支架和超薄涤纶人工血管的复合体。均选用直型移植物，移植物两端外径为相应位置主动脉真腔内径的15%～20%,选用移植物的长度为80～160mm。
1.3 手术方法 手术在DSA(X线数字减影心血管造影)室进行,采用硬膜外麻醉或全麻,患者取仰卧位,背部粘贴不透X线的标记尺协助定位。常规消毒双侧腹股沟区皮肤,铺无菌单。在腹股沟处做小切口,游离股动脉约3cm,上下端分别置止血控制带，置入5F造影导管至升主动脉与主动脉弓交界处,行主动脉造影证实该管在真腔内,并判别夹层真假腔。测量左锁骨下动脉开口至夹层内膜破口两者间距离、瘤体近端正常主动脉最大直径、瘤体最大直径和扩张段主动脉长度,并与术前螺旋CT或MRI检查结果对照,以便选用适当口径和长度的移植物。然后置入超硬导丝,将Telent系统沿导丝经股动脉导入降主动脉。当移植物上缘到达左锁骨下动脉开口处时, 控制性降压, 使收缩压降至80～90mmHg。固定内鞘管,缓慢退出外鞘管,裸支架自动张开,近端固定于左锁骨下动脉开口,远端固定于夹层内膜破口以下,如果移植物近端或远端存在内漏,可再次置入另一移植物连接于原移植物近端或远端,封闭内漏,使主动脉血流全部经移植物流入夹层真腔,完全封闭内膜破口。
2 结果
26例患者腔内隔绝手术获得成功,各植入1个覆膜支架；1例外伤性降主动脉完全断裂患者，因导丝无法进入升主动脉真腔，微创手术失败，转开胸手术行降主动脉替换。完成腔内隔绝术的26例患者，术后降主动脉破口立刻消失,真腔扩大。术后发生早期死亡1例(于术后2周死于胃溃疡大出血)；发生Ⅰ型内漏2例，Ⅱ型内漏1例；无术后截瘫、感染、远端血管损伤栓塞及肾功能衰竭等并发症。完成腔内隔绝术的26例患者中25例治愈出院。术后随访1个月至4年，覆膜支架通畅，无移位，真腔扩大，假腔缩小或消失。术后3个月CT复查，2例Ⅰ型内漏中1例内漏完全消失，1例内漏减轻(继续随访中)；1例Ⅱ型内漏无变化。
3 讨论
1991年, Parodi等［１］首次报道应用腔内隔绝术5例腹主动脉瘤,开创了动脉瘤腔内治疗临床应用的先河。1994年Dake等［2］率先将其应用于胸主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤的治疗。在我国,上海长海率先应用腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤。
近十几年，覆膜支架腔内隔绝术由于其创伤小、术后并发症少，已成为降主动脉病变首选的手术方法［3～5］。胸主动脉腔内隔绝术主要适应证包括：（1）Stanford “B”型夹层动脉瘤；（2）降主动脉壁穿透性溃疡或壁内血肿；（3）外伤性降主动脉破裂，假性动脉瘤形成；（4）胸降主动脉真性动脉瘤。术前诊断方法，主要是胸部CT增强扫描，能清晰显示瘤体大小、夹层分离范围及远端升主动脉情况，术前作为常规检查。MRI对主动脉病变诊断价值大，但它不适用于危重的急性夹层病变患者。DSA主动脉造影术前不作为常规，术中作为常规。
Stanford“B”型夹层动脉瘤传统手术方式的急诊手术死亡率高达50%,并不优于内科保守治疗。然而EVGE已使手术创伤变得很小,手术时间明显缩短,并有效阻断了病情的继续恶化,理论上应该比内科保守治疗更安全、更有效。因为胸主动脉夹层动脉瘤是胸主动脉的内膜撕裂和外膜扩张，而非肿瘤,其治疗的目的是预防破裂而不是切除病变组织,只要使用人工血管将高速高压的胸主动脉血流与病变的血管壁隔开,使血流不再经内膜破口进入夹层,而进入远端主动脉,不再冲击已扩张的胸主动脉外膜,就可以预防其破裂而达到治愈目的。报道,腔内隔绝术治疗Stanford“B”型夹层动脉瘤的适应证:内膜撕裂口最好距左锁骨下动脉开口1.5cm以上,这样股动脉适合穿刺和导入支架；患者无造影剂过敏或肾功能不全。移植物的长度以完全堵住裂口的最短长度为宜。作者认为,内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口距离过近并不是EVGE的绝对禁忌,可以部分或全部堵闭左锁骨下动脉开口,裸支架部分位于左颈总动脉开口,只要不影响左颈总动脉血流就行，因为绝大部分患者通过侧支循环,不会出现左上肢缺血表现。若患者术后出现明显左上肢缺血表现,则可行左颈总动脉至左锁骨下动脉的旁路移植术。本组有3例左锁骨下动脉开口被支架完全堵闭,术后并无左上肢缺血表现。对于肾功能衰竭患者,只要有透析条件,也非EVGE的绝对禁忌。本组有1例患者术前系慢性肾炎、肾功能衰竭,术后血透1次,恢复顺利。关于远端破口问题,有人主张另植入支架堵闭远端破口，也有入主张不予处理。作者认为,带膜支架堵闭夹层近端破口后,阻止了血液继续流入假腔,绝大部分患者假腔内血栓形成,远端破口闭合,故远端破口可不予处理。对于那些夹层分离范围广、有重要血管由假腔供血者,更不能堵闭远端破口,否则将造成重要脏器的缺血。本组1例患者，腹腔动脉、肠系膜上动脉及左肾动脉均由假腔供血,EVGE后造影证实上述血管通过远端破口,血供良好。
B型夹层术前处理十分重要，其主要目的是降低术前夹层破裂的危险，阻止夹层分离的扩大。主要方法包括积极镇痛、控制液体输入量、β受体阻滞剂降低左室搏出、静脉用硝普钠降压。术后处理要点：术后继续控制血压，1周内适当制动，防止覆膜支架移位；术后部分非感染性发热患者，可适当应用激素治疗；术后有内漏者，需螺旋CT增强扫描密切随访。
动脉腔内隔绝术不但适用于急性胸主动脉夹层动脉瘤,也适用于胸外伤引起的降主动脉破裂、假性动脉瘤形成、降主动脉穿透性溃疡等，本组10例为此类病人，均获得良好效果。对于假性动脉瘤腔内隔绝术治疗目的是堵住破口，可尽可能选用较短的覆膜支架，以避免造成截瘫。
腔内隔绝术手术时机选择也很重要，作者遵从这样的原则：外伤性主动脉破裂，急症手术；急性Stanford “B”型夹层，尽可能控制血压，度过2周急性期后手术，若出现胸腔积液等破裂先兆，则急症手术；真性动脉瘤，择期手术。
对于腔内隔绝术的并发症,文献报道比较常见的有:(1)内漏:主要为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为移植物近端与血管之间漏血，Ⅱ型是非移植物相关型,主要与腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉的回血有关，内漏的发生率10% ～44%,如果内漏巨大或观察3个月不能自行闭合,Ⅰ型内漏需要再次放入腔内移植物或转开放手术，Ⅱ型内漏可通过介入的办法行栓塞治疗；(2)大动脉的损伤；(3)远端肢体栓塞；(4)移植物移位。本组除3例发生内漏外，无其它并发症发生。
总之,腔内隔绝术简化了大动脉瘤的治疗操作,对于部分患者特别是无法耐受传统手术的高危患者来说,是一种有效的选择，尤其适用于合并心、脑、肺、肾等疾病的高危患者或者高龄患者以及无法耐受传统手术者，但此手术具有费用高、需要反复紧密随访、内漏的处理比较棘手等缺点,其远期效果亦有待观察,且需要严格把握其适应证。可以相信,随着该项技术的,腔内隔绝术的适应证会逐渐扩大,应用会越来越广。
【文献】
1 Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD, et al. Transfemeral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. ANN Vasc Surg,1991,5:491～499.
2 Dake MD, Karo N, Mitchell RS, et al. Endovascular stent?graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Eng J Med,1999,340(20):1546～1552.
3 Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al. Descending Thoracic Aortic Diseases: Stent?Graft Repair. Radiology,2003,229:176～183.
4 Bulzer JO, Doss M, Thalhammer A, et al. Urgent thoracic aortal dissection and aneurysm: treatment with stent-graft implantation in an angiographic suite. Eur Radiol,2003,13:2249～2258.
5 景在平，陈泉.主动脉瘤腔内隔绝术,实用外科杂志,2006,26(10):739～741.
