血必净注射液对重症急性胰腺炎患者血清TNF-α、IL-10的影响
作者：张晓峰 徐华平 赵国海
【摘要】 目的 观察血必净注射液对重症急性胰腺炎(SAP)时血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)的影响及其对SAP的作用、机制。方法 将45例SAP患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在西医综合治疗基础上加用血必净注射液，对照组仅采用西医综合治疗。检测治疗前及治疗后1、3、6、10d两组患者血清TNF-α、IL-10水平，并评价两组的治疗有效率，白细胞、血淀粉酶恢复时间，腹痛缓解时间，平均住院时间。结果 治疗后治疗组患者白细胞、血淀粉酶恢复正常时间、腹痛缓解时间及平均住院时间均较对照组明显缩短(P＜0.01)。治疗前及治疗后1d，两组患者TNF-α、IL-10水平差异均无统计学意义(P＞0.05)，但在治疗后3、6、10d，治疗组患者血清TNF-α水平较对照组患者显著下降(P＜0.01)，而IL-10水平较对照组患者显著升高(P＜0.01)。结论 血必净注射液能抑制TNF-α分泌，上调IL-1O水平，对SAP具有良好的治疗作用。
【关键词】 重症急性胰腺炎 血清肿瘤坏死因子-α 白细胞介素-10 血必净注射液
【Abstract】 Objective To investigate the effects of Xuebijin injection levels on serum TNF-αand IL-10 in patients with severe acute pancreatitis(SAP)and the mechanisms. Methods 45 patients with SAP were randomly divided into 2 groups. Treating group were treated by routine treatment and Xuebijin injection, control group were routinely treated only．Serum TNF-α and IL-10 were determined before and 1、3、6、10 days after therapy．To evaluate effective rate，recovery time of white blood cell and serum amylase，time of abdominal symptom release and average hospital stay were compared. Result Compared to control group，recovery time of white blood cell and serum amylase， time of abdominal symptom and average hospital stay in treated group were shorter significantly (P＜0.01). No significant changes in serum TNF-α and IL-10 were noticed in the two groups on 1 d(P＞0.05). The serum levels of TNF-α of SAP were significantly decreased in the test group than in the control group on 3 d、6d and 10d after the use of Xuebijing(P＜0.01)．But The serum levels of IL-10 of SAP got significantly higher in the test group than in the control group (P＜0.01)．Conclusion Xuebijin injection has therapeutic effects on SAP by inhabiting serum TNF-α level and increasing IL-10 level.
【Key words】 Severe acute pancreatitis TNF-α IL-10 Xuebijin injection 重症急性胰腺炎(SAP)病程凶险，病死率极高，究其原因，主要是发病机制尚未完全阐明，因而相应的治疗观点一直摇摆不定，始终在探索之中，它也是医学史上争论最多，持续时间最长的一个疾病［１］。近年来的研究显示，SAP早期出现严重的SIRS（全身性炎症反应综合征），随着SIRS的势必导致胰外多器官损伤，甚至MODS(多脏器功能衰竭)的发生［2］。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-10(IL-10)等炎症介质的释放在SAP的发展过程中起着十分重要的作用［3］。本研究旨在通过观察血必净注射液对SAP患者血清TNF-α、IL-10的影响，探讨其对SAP的治疗作用及机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年6月至2008年10月，本院急诊住院SAP患者45例，其中男27例，女18例，年龄18～75岁(平均45岁)，发病时间1～4d。45例均符合中华医学会消化病学会胰腺疾病学组制定的胰腺炎诊治指南(草案)［４］，且排除其他感染性疾病及心血管疾病。45例均具有急性胰腺炎病史、症状、体征、血尿淀粉酶异常及白细胞升高，均伴有低血压、休克，或全腹压痛、反跳痛明显，甚至有血性腹水、腹水淀粉酶升高，B超或CT显示胰腺实质坏死或周围大量渗出。随机分为治疗组(23例)和对照组(22例)，两组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组患者均常规给与禁食、禁水、胃肠减压、大量补充液体、纠正电解质紊乱、抗生素控制感染、抑制胰液分泌、解痉、止痛等治疗。治疗组在此基础上加用血必净注射液(天津红日药业公司提供)50ml，加生理盐水100ml，于30～40min内静脉滴注完毕，2次/d。
1.3 观察指标 治疗前及治疗10d后白细胞，血淀粉酶恢复至正常时间，腹痛缓解时间，平均住院时间，血清中TNF-a、IL-10变化。疗效判定标准参照1993年卫生部制定发布的《中药新药临床指导原则》中的疗效判定标准，临床痊愈：症状、体征3d内缓解，7d内消失，血、尿淀粉酶恢复正常；显效：症状、体征7d内显著好转，血、尿淀粉酶恢复正常；有效：症状、体征7d内减轻、血、尿淀粉酶有下降趋势；无效：症状、体征7d内未减轻或恶化，血、尿淀粉酶未降低。
1．4 细胞因子检测 患者入院即刻及治疗后第1、3、6、10天抽取静脉血，采用放射免疫法测定血浆TNF-α和IL-10的含量。TNF-α和IL-10放射免疫分析药盒购自北京北方生物技术研究所，按药盒说明进行操作。
1．5 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间样本均数比较采用t检验，率的比较用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 两组患者治疗后临床疗效比较 总有效率：治疗组较对照组明显增高(P＜0.05)，见表1。临床恢复的时间指标：治疗组白细胞、血淀粉酶恢复至正常时间、腹痛缓解时间及平均住院时间较对照组明显缩短(P＜0.01)，见表2。 表1 两组临床治疗有效率比较 注：与对照组比较，?P＜0.05表2 两组临床指标恢复时间比较 注：与对照组比较，?P＜0.01
2．2 两组患者治疗前后血清TNF-α和IL-10水平变化比较 两组患者在入院即刻及治疗1d后TNF-α、IL-10水平差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后第3、6、10天，血必净治疗组的血清TNF-α测定值均比对照组显著降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，血清IL-10测定值均比对照组显著增高，差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表3。表3 两组患者不同时间点血清TNF-α、IL-10水平比较 注：与对照组比较，?P＜0.01
3 讨论
随着对重症急性胰腺炎发病机制研究的深入，发现炎性介质在急性胰腺炎的发病中起着重要的作用。参与炎症反应的细胞因子，有TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8等促炎细胞因子和IL-10、IL-4等抗炎细胞因子［５］。
在众多的促炎细胞因子中，由单核细胞、巨噬细胞、T细胞和肥大细胞所产生的肿瘤坏死因子(TNF-a)是胰腺炎最早升高的因子，起核心作用。实验提示血清TNF-α浓度与IL-1、IL-6一起快速升高，且与胰腺炎的严重程度呈正相关［６］。TNF-α是天然免疫和特异性免疫的重要介质，又是联系特异性免疫和炎症反应的重要因子，低浓度时是防御病原微生物的重要因素，浓度过高则可导致一系列炎性损害。SAP时激活的单核细胞等大量释放TNF-α，高浓度的TNF-α在由局部病变发展到全身性病变过程中起着主要作用，其致病机制是它能作用于多种细胞,作为重要的始发因子在细胞和亚细胞水平上激发一系列级联反应，诱导IL-l、IL-6和其自身产生，作用于内皮细胞增加毛细血管通透性．并导致局部缺血和血栓形成，通过激活炎症细胞及其系列反应造成组织损害。因此，可通过测定血清TNF-α浓度来反应重症急性胰腺炎的严重程度。
随着促炎症细胞因子的不断释放，机体防御系统也相应启动，合成、释放一定数量的抗炎细胞因子(如IL-10，IL-2等)，使免疫应答趋于平衡，抑制促炎细胞因子的过度释放，促使机体恢复至正常功能状态，从而减轻SAP的炎症反应程度。IL-10是巨噬细胞释放的一种主要抗炎因子，能够抑制巨噬细胞和树突状细胞的活化，抑制它们分泌细胞因子和辅助其他细胞的能力，在局部组织内产生和发挥其生物学作用，并作为一种旁分泌或自分泌介质发挥作用［7］。IL-10在SAP中的保护作用机制复杂多样，可归纳为：(1)抑制细胞免疫功能及IL-1、IL-6、TNF、GM-CSF等细胞因子的合成；(2)降低特异性粘附分子表达，从而降低单核和多型核细胞(PMN)游走，中性粒细胞聚集；(3)抑制NF-KB的活化和NK细胞产生干扰素；(4)抑制内毒素介导的促凝效果，阻断活化的巨噬细胞释放氧自由基和NO；(5)改善胰腺相关性微循环障碍，增加胰腺局部血流；(6)通过诱导bcl-2基因表达而抑制胰腺腺泡细胞凋亡。IL-10作为生物体内重要的炎症负反馈多效免疫调节因子，在阻止SAP的病情演进中发挥巨大作用［8，9］。
生理情况下，炎症和抗炎反应的平衡使机体既能有效抵御致病因素的侵袭，又能使炎症反应不至过于强烈而损伤机体器官正常功能。当SAP时，平衡被打破，促炎细胞因子大量堆积，导致病情不断恶化，促炎-抗炎细胞因子平衡在决定SAP全身表现和临床转归中起着重要作用。IL-10是机体内诸多抗炎细胞因子中最重要的多功能调节因子，有利于促炎-抗炎细胞因子平衡和炎症的恢复。研究也表明，在发生胰腺炎之前预防性使用IL-10或者发生胰腺炎后性使用IL-10，均可减轻胰腺炎的严重性，降低坏死性胰腺炎的病死率［10］。
在最近的10年内，国外学者对于拮抗炎症介质的治疗曾进行过大规模、耗巨资、跨国度的多中心前瞻性临床试验，从已经完成的多项三期临床试验结果来看，不能证明在缓解症状和降低病死率方面有益处，其中包括应用IL-1β受体拮抗剂、TNF-α可溶性受体、非选择性一氧化氮合酶(NOS)抑制剂和抗内毒素单克隆抗体等治疗严重脓毒血症和脓毒性休克，均因受试者病死率增加而中途停止。其他如血浆置换／过滤可以控制性地清除多种炎性因子，显示一定的疗效，但其治疗费用高昂，使应用范围受到很大限制。分析拮抗炎症介质治疗失败的主要原因，首先还是无法用简单的方法来判断机体到底处于何种免疫(炎症失衡)状态，其次，上述制剂(或单抗)虽对缓解机体的过度炎症反应、减轻靶器官的损害有一定的疗效，但由于众多炎症介质构成的复杂及炎症介质过度释放时形成的瀑布效应，使得针对单一(或少量)炎症介质的逐一对抗措施显得效果比较差。中医中药强调调整机体的阴阳平衡，辨证施治个体化治疗和中药多环节多靶点整体调节的特点，或许可以弥补以上的不足［11］。
本研究结果显示，血必净治疗组治疗后第3、6、10天的血清TNF-α测定值均比对照组显著降低，而血清IL-10测定值均比对照组显著增高，白细胞及血淀粉酶恢复正常时间、腹痛缓解时间及平均住院时间明显缩短，说明血必净注射液对SAP有良好的治疗作用。血必净注射液是在“菌(细菌)毒(内毒素)炎(炎症递质)并治”的理论指导下研制而成的中药静脉注射液，主要由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等活血化瘀药组成，主要有效成分包括红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛等。丹参具有选择性抑制血小板合成和释放血栓素A等缩血管物质的能力，具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板凝聚的作用，此外，它还能保护血管内皮细胞，在常压下增加组织耐缺氧能力。川芎所含的川芎嗪似为一种“钙离子拮抗剂”，可直接降低红细胞聚集性，增加其多形性，降低血小板凝聚性和其表面粘附性，抑制血栓形成，还可以间接通过扩张血管改善循环，使胰腺功能恢复［12］。现代药研究证明，血必净注射液具有强效拮抗由单核／巨噬细胞产生的内源性炎性递质失控性释放的作用，能够减少纤维蛋白原含量，同时具有提高超氧化物歧化酶活性的作用，能够调节过高或过低的免疫反应，对免疫功能具有双向调节能力［13］。本研究结果提示，血必净注射液能抑制TNF-a分泌，上调IL-10水平，调节细胞因子网络的平衡，从而促使SAP的恢复。
在当前，针对SAP引起的SIRS(全身性炎症反应综合征)和CARS(代偿性抗炎症反应综合征)的治疗中，血必净注射液或许是相对较好而且的治疗途径，但其具体的治疗机制还需进一步探讨。
【】
1 张圣道.关于当前重症急性胰腺炎的研究方向问题.中华实用外科杂志,1998,15(5)：385.
2 曹镇洋综述.重症急性胰腺炎发病机理的现代进展.吉林医学,2005,26(2):206～208.
3 Bhatia M，Brady M，Shokuhi S，et al．Inflammatory mediators in acute pancreatitis．J Pathol，2000，190(2)：117～125.
4 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组．急性胰腺炎诊治指南(草案)．中华消化杂志，2004，24(3)：190～192.
5 郝云龙，闻勤生．急性坏死性胰腺炎与TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8的关系及奥曲肽的作用．中国现代医学杂志，2002，12(4)：29～30．
6 张延龄．细胞因子与重症急性胰腺炎．中国实用外科杂志，1999，19(9):52．
7 Van?Laethem JL，Eskinazi R，Louis H，et al． Multisystemic production of intedeukin 10 limits the severity 0f acute Pancreatitis in mice．Gut，1998，43(3)：408～413．
8 Menger MD，Plusczyk T，Vollmar B．Microcirculatory derangements in acute pancreatitis．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，45(8)：187～194．
9 Gloor B，Todd KE，Lane JS， et al．Mechanism of increased lung injury after acute pancreatitis in IL-10 knockout mice．J Surg Res, 1998，80(3)：110～114．
10 Deviere J，Le?Moine O，Van?Laethem JL， et al．Interleukin 10 reduces the incidence of pancreatitis after therapeutic doscopic retrograde cholangiopancreatography．Gastroenterology，2001，120(12)：498～505．
11 王文健，王轶宇．全身性炎症反应与中西医结合防治．中国中西医结合杂志，2005，25(1)：68～70．
12 张淑芬．血必净注射液的临床应用概况．现代中西医结合杂志，2008，17(15)：2418～2419．
13 张会云，曹书华，王今达．活血化瘀法对多脏器功能障碍综合征内毒素血症作用的临床研究．中华感染学杂志，2005，15(12)：1341～1343．
