克林霉素致急性溶血3例报告

【关键词】  克林霉素 急性溶血

克林霉素(clindamycin)为林可霉素的半合成衍生物,由于其对敏感阳性球菌及厌氧菌具有良好的抗菌活性,使用较方便,可供口服、肌注与静滴,用前无须做皮试等优点,故临床应用广泛。静脉滴注克林霉素致不良反应发生率高,据报道，排在前3位的药物不良反应的临床表现类型，是皮肤及其附件损害、胃肠系统损害及中枢和外周神经系统损害［1～3］。克林霉素致急性溶血病例报告少见，本院近期同一天有3例患者应用克林霉素后出现急性溶血，经后病情好转，现分析报告如下。

    1  临床资料

    病例1，男，20岁，学生。患者既往无林可霉素类药物过敏史,无肝肾功能不全或严重的心、肺、血液、中枢神经系统疾病。因“反复发热，咳嗽，咽痒2d于2008年7月25日晚到本院急诊科就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予门诊静滴0.9%氯化钠100ml+克林霉素0.75×2支，0.9%氯化钠100ml+炎琥宁针80mg×2支，5%葡萄糖250ml+利巴韦林针0.1×5支。患者输完液后于26日1时解小便时出现全程暗红色洗肉水样尿1次,量约300ml，当时无尿频、尿急、尿痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛。急查尿常规示：BLD ++,PRO ++,镜检红细胞（-），颗粒管型3～8个/HP。生化示:Cr 143.5μmol/L,Fe 52.6μmol/L,Mg 0.71mmol/L，P 0.45mmol/L。门诊以“上呼吸道感染”、“急性溶血”收入本科。查体：T39.4℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压100/60mmHg，神志清，表情，全身皮肤巩膜无黄染，咽红，扁桃体无肿大，心、肺、腹未见异常。入院后予完善相关检查，复查尿常规：镜检WBC2～3/HP，PRO（+-）；血常规正常；肝功能生化：Fe 32.5μmol/L,T-BiL 45.24μmol/L,D-BIL10.9μmol/L,I-BIL 34.34μmol/L,ALT 16.3U/L,AST 51.2U/L,CRP 22.45mg/L;溶血二项：PFHb 187.000mg/L,HP 0.22gHb/L。入院诊断：上呼吸道感染，急性溶血。入院后给予大量利尿、补液，排除毒素，稳定细胞膜治疗，同时给予护肝护肾等对症支持治疗，早上8点后患者尿液颜色已经转为淡黄色，体温降至36.8℃，患者无明显不适，继续碱化尿液，护肝护肾治疗。7月28日查尿常规各项正常。7月29日复查肝肾功能各项正常；溶血二项：PFHb 280.000mg/L,HP 0.390gHb/L，患者无明显不适，精神食欲睡眠正常，大小二便未见异常，给与出院。

    病例2，系病例1的父亲，男43岁，干部，有脂肪肝病史。因“咽部瘙痒，疼痛1周，伴流涕1d”与病例1同时到本院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予门诊点滴治疗，用药同病例1。患者输液完后即解全程暗红色尿1次,量约250ml，当时无尿急、尿痛、尿频，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，予急查尿常规,BLD（+++）,PRO（++）,镜检红细胞（-），颗粒管型0～3/HP；生化:Na 148mmol/L，Cr 144.1μmol/L,Fe 61.1μmol/L,P 0.76mmol/L。门诊即以“上呼吸道感染”，“急性溶血”收入本科。入院查体：T36.4℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/60mmHg，神志清，全身皮肤巩膜无黄染，咽红，扁桃体无肿大，心、肺、腹未见异常。入院后复查尿常规：镜检WBC 2～3/HP，PRO（+-）；血常规正常；肝功生化：Fe 32.5μmol/L,T-BiL 45.24μmol/L,D-BIL 10.9μmol/L,I-BIL 34.34μmol/L,ALT 16.3U/L,AST 51.2U/L,CRP 22.45mg/L;溶血二项：PFHb 187.000mg/L,HP 0.22gHb/L。入院诊断：上呼吸道感染，急性溶血。入院后给予大量利尿、补液，排除毒素，稳定细胞膜治疗，3d后查血常规，尿常规正常；肝功能、生化：Na 145.00mmol/L，Fe 18.90μmol/L，I-Bil 16.39μmol/L，I－BIL 10.39μmol/l，ALT 75.70u/L，AST 46.70u/L；溶血二项：PFHb 130.00mg/L，HP 0.380Hb/L。痊愈出院。

    病例3，男，43岁，经商。有慢性肝病史并口服阿德福维酯抗病毒2年。因“发热4d”,于2008年7月25日晚上9时到本院急诊，诊断为“支气管炎”。予生理盐水100ml+克林霉素0.75×2支,及10%葡萄糖注射液250ml+丁胺卡那霉素0.2×1支,静脉滴注治疗,输液过程中患者出现口舌干燥,输液后晚上11时即解全程暗红色尿液1次,量约350ml，当时无明显不适，急查尿常规:BLD（++）,PRO（++）,镜检红细胞（-），颗粒管型0～3/HP；生化:Cr 212.1μmol/L,BUN 4.4mmol/L,Fe 64.6μmol/L,P 0.6mmol/L。门诊以“支气管炎”，“急性溶血”收入本科。入院查体：T 36.5℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压121/69mmHg，全身皮肤巩膜无黄染，前胸壁见1颗蜘蛛痣，无肝掌，无淤斑淤点，咽红，扁桃体无肿大，心、肺、腹未见异常。入院后查尿常规：颗粒管型0～4个/HP，透明管型0～3个/HP，PRO（++），BLD（++）；血常规：WBC 10.26×109/L，N 80.0%，RBC 4.71×1012/L，HB 138g/L;肝功能、生化：Cr 212.10μmol/L,BUN 4.40mmol/L,Fe 64.60μmol/L,T-BiL 33.22μmol/L,D-BIL 6.54μmol/L,I-BIL 26.68μmol/L,ALT 31.10U/L,AST 59.80U/L,CRP 4.62mg/L;溶血二项：PFHb 368.00mg/L,HP 0.210gHb/L。入院诊断：上呼吸道感染，急性溶血。入院后给予大量利尿、补液，静滴大剂量还原型谷胱甘肽，以及护肝肾等对症支持治疗，第2天早上8时后患者尿液颜色就转为淡黄色，无明显不适，继续碱化尿液和护肝护肾治疗。7月28日查尿常规:镜检WBC 3～5个/HP，RBC 2～3个/HP，PRO（-），BLD（-）。7月29日复查肝肾功能各项正常；溶血二项：PFHb 185.000mg/L,HP 0.420gHb/L。患者自觉腰部隐胀不适，精神食欲睡眠正常，二便未见异常，继续给予护肝护肾治疗。

    3例患者入院后均停用克林霉素，大量输液，碱化尿液，静滴还原型谷胱甘肽后，第2天转为淡黄色透明尿液，1周后复查肝肾功能血尿常规均正常。

    2  讨论

    3例患者均无溶血及药物过敏史，均先后于当晚用了同一厂家的生理盐水100ml+同一厂家的克林霉素0.75×2支静脉滴注，用药后短时间内均出现红色尿液，尿常规镜检均无红细胞，有轻度氮质血症，游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿含铁血黄色阳性，网积红细胞增高，支持急性药物性溶血诊断。

    溶血性反应包括免疫性溶血和非免疫性溶血。克林霉素引起的溶血多为免疫性溶血［4］。该3例患者直、间接Coomb? s试验阴性,酸溶血、蔗糖及热溶血阴性,可排除免疫性溶血。G-6-PD及血红蛋白分子测定未见异常，故可排除非免疫性因素中红细胞酶缺陷和血红蛋白病。此3例患者的溶血机制，推测与克林霉素用量偏大，输液速度较快(输液速度按《药典》［5］要求:100ml(0.6g)滴注时间不得<20min,1h内输入的药量不能>1.2g),引起血液稳态性的改变(如红细胞脆性的改变)有关。病例2有轻度转氨酶升高，与脂肪肝有关。

    克林霉素注射液可引起多种严重不良反应，一般本品不作首选药,临床医师应严格掌握适应证，避免不合理应用。使用时要严格遵照药品使用说明书的相关规定，防止剂量过大；静脉给药的药液浓度不能过高，注意滴注速度；避免疗程过长，同时在用药过程中必须加强临床监护；用药前详细询问药物过敏史，对克林霉素及林可霉素过敏者禁用。药物导致一般的急性溶血可给予停用此药，内科大量输液，碱化尿液，静滴还原型谷胱甘肽等，较严重的药物急性溶血性贫血，导致肝肾功能损害可行血浆置换等血液净化治疗。

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  1 黄祥,李军,郑丽娜,等.克林霉素的不良反应与用药安全性.药物不良反应杂志,2003,5(2):83～87.

2 曾佳,黎行山,李艳,等.克林霉素致不良反应215例临床分析.广东药学院学报,2006,22(1):80～81.

3 陈玉如,黄小影,关雪艳，等.克林霉素静脉输液及其常见不良反应的监测.安徽医药,2008,12(5): .

4 张旭霞,李红玲.克林霉素致急性溶血性贫血.药物不良反应杂志,2008,10(2):142～143.

5 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知(化学药与生物制品卷).北京:人民卫生出版社,2005.544～545.