早期运动干预改善新生儿缺氧缺血性脑病85例预后观察

                    作者：王金元 蔡丽杰 王红宇 孙健梅

【摘要】  目的 探讨预防和减轻新生儿缺氧缺血性脑病神经系统后遗症的辅助疗法。方法 观察组在常规综合药物的基础上加用早期运动干预，与单纯常规综合药物治疗的对照组比较神经行为评分、智力发育指数和运动发育指数。结果 观察组与对照组在NBNA评分、智力发育指数、运动发育指数的差异均有统计学意义。结论 早期运动干预可促进新生儿缺氧缺血性脑病患儿神经功能的恢复，预防和减轻脑损害，提高生存质量。

【关键词】  缺氧缺血，脑/诊断； 干预性研究； 预后； 儿童

新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic?ischemic encephalopathy，HIE)的发病机制复杂,临床表现多样，预后转归不一，是儿科常见难治危重症之一，严重者可导致神经系统后遗症，影响人口素质，增加家庭和社会负担。因此，近年来，临床上对HIE的治疗，不仅注重对HIE的抢救成功率，同时还更加注重预防和减少HIE的神经系统后遗症，如智力低下、癫痫、学习障碍、脑性瘫痪等，从而提高HIE存活儿的生存质量。笔者在常规HIE治疗基础上，加用早期运动干预方法，通过12个月的早期干预可明显改善中重度HIE患儿的预后，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  采用本院2005?01～2008?06出生的HIE患儿85例，其中男54例，女31例，胎龄为37～42周，其中出生体质量<2 500 g 23例，2 500～4 000 g 56例，＞4 000 g 6例。全部患儿均符合新生儿HIE诊断依据和临床中、重度分度标准［1］。并排除伴有各种代谢性疾病、先天畸形、死亡、放弃治疗、严重感染和其他严重疾病。全部病例随机分成两组，观察组45例，其中男28例，女17例；临床分度：重度7例，中度38例。对照组40例，其中男26例，女14例；临床分度：重度5例，中度35例。两组的临床分度、胎龄、出生体质量、性别、头围等经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。

    1.2  运动干预方法

    1.2.1  新生儿期的治疗  对照组在新生儿科接受常规综合药物治疗，采用“三对症、三支持”方案，包括应用1，6?二磷酸果糖、胞二磷胆碱、脑活素，复方丹参注射液等；控制惊厥和脑水肿，恢复脑功能。观察组在常规综合药物治疗基础上加用抚触疗法。两组疗程均为2周。

    1.2.2  新生儿后期治疗  对照组出院后即结束干预治疗。观察组出院后继续在本院儿保门诊接受抚触和泳疗至12月龄。

    1.2.3  抚触疗法  在专门的抚触室内进行操作，室温26 ℃左右，由经过严格培训、经验丰富的护士进行。包括抚触头面部、胸部、腹部、四肢、手足、背部等全身部位，每日2次，每次20 min。

    1.2.4  新生儿泳疗  出院后的观察组HIE患儿，在KPV材料双保险的新生儿游冰池内进行，戴好游泳圈，控制室温28 ℃左右，水温38～40 ℃，每周3次，每次30 min。

    1.3  评定方法

    1.3.1  新生儿期  采用NBNA评分标准，分别于出生后7～8 d，14～15 d测试两组患儿的20项神经行为，≥35分为正常，<35分为异常［2］。

    1.3.2  新生儿后期及婴儿期  采用标准化的贝来量表(Child development center of China，CDCC)［3］。此量表包括智力量表121个项目，运动量表61个项目两部分。测出智力发育指数(Mental development index，MDI)和运动发育指数(Psychomotive development index，PDI)进行评价。评价标准：≥130分以上为非常优秀，120～129分为优秀，110～119分为中上，90～109分为中等，80～89分为中下，70～79分为临界状态，≤69分为智力缺陷。两组患儿均于6，12个月龄做测查。测查采取双盲法。

    1.4  统计学分析  所得数据用±s表示，结果以SPSS 10.0统计软件进行两独立样本检验，样本率比较采用t检验。

    2  结果

    2.1  两组不同时间NBNA评分比较  两组患儿分别于生后7，14 d进行NBNA测定评分。见表1。表1  两组HIE患儿不同时间NBNA评分比较注：与对照组比较，at=4.65，P＜0.05。

    表1 结果显示，生后7 d两组差异无统计学意义，生后14 d检查两组差异有统计学意义。

    2.2  两组患儿各月龄MDI、PDI比较  两组患儿分别于生后6，12个月进行MDI和PDI测查,见表2，3。表2  两组HIE患儿不同月龄MDI比较注：与对照组比较，at=2.22，P＜0.05。表3  两组HIE患儿各月龄PDI比较注：与对照组比较，at=3.699，9.812，P＜0.01。

    表2，3 结果显示，生后6个月两组比较，MDI差异无统计学意义，而PDI差异有统计学意义；生后12个月两组比较，MDI，PDI差异均有统计学意义。

    3  讨论

    本文新生儿期的中对照组应用常规药物治疗，观察组加用抚触疗法，生后7 d的NBNA测定未见有统计学意义，生后14 d的NBNA测定有统计学意义。说明加用抚触疗法14 d以上既可以改善新生儿的神经系统症状。这可能是新生儿抚触通过皮肤、肌肉的刺激，不仅可以促进婴儿生长发育，增强其运动功能和运动协调性［4］，还可以促进小儿头部及神经系统的发育、完善和修复［5］。还可能通过增加5?羟色胺的活性，抑制β?内啡肽的释放，有类似阿片受体拮抗剂的作用，从而改善脑血流，促进脑功能的恢复［6］。另外本组资料显示，在12个月时干预组的MDI与PDI各高于对照组3分和9分，P均＜0.05，说明早期干预有效。HIE是新生儿期常见的中枢神经系统疾病，多由围产期缺氧、窒息所引起。在原发性能量衰竭阶段，脑血流和氧运输的减少启动了潜在有害的生化级联反应,包括葡萄糖氧化磷酸化不能进行、细胞内ATP迅速耗竭、乳酸堆积、细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放以及细胞内Na+、Ca2+、水、自由基、游离脂肪酸的堆积,从而导致细胞毒性水肿和细胞死亡。在继发性能量衰竭阶段，以细胞能量代谢的第二次衰竭、惊厥、细胞毒性水肿、兴奋毒性物质堆积和最终神经原死亡为标志。在此阶段中,线粒体功能障碍起关键作用,细胞色素C从线粒体释放到细胞浆,激活caspases的级联反应,最终促发凋亡的发生［7］。因此,缺氧缺血导致的新生儿脑损伤是一个渐进过程。HIE早期治疗可防止神经细胞能量代谢障碍继续加重和再灌注损伤,从而减轻或避免神经系统后遗症产生。大量动物实验证实缺氧缺血性脑损伤时，神经细胞的死亡形式以凋亡为主，严重脑损伤时可以与坏死同时存在，由于凋亡进展慢且可持续到21 d以上，此时已接近成年大鼠［8］。国外研究发现细胞内DNA含量曲线有2个高峰，1个在妊娠中期，反映了神经细胞的增殖，另1个在生后头几个月，反映了神经胶质细胞的增殖。2岁前是神经系统增殖最快的，也是可塑性最强的时期。在生后最初2年，小儿脑处于生长发育最快时期，脑胶质细胞增殖旺盛，大脑皮质的细胞移行仍在继续，同时也是树突发育和触突发生的重要时期，在此期进行良性干预刺激，可促使脑功能的代偿适应［9］。早期干预是根据婴幼儿智力发育，促进可能为脑损伤后遗症的高危新生儿潜能发挥，预防或减轻其伤残发生，使其智力发育赶上正常儿童。国外已广泛开展早期干预，2004年美国儿会提出，基础保健机构重点是以家庭为中心的保健干预.最近国内报道，经充分正规治疗后中度HIE神经系统后遗症的发生率可降至2.2%，重度为20.4%［8］。

    国外已广泛开展早期干预儿童脑科学的研究表明，脑发育的关键期概念是早期干预的理论基础，在脑发育的关键期内，某些脑功能的形成、发育比其他时期更具有弹性，虽遭损伤，若能在该时期内获得适当的刺激，仍表现出较强的康复或代偿能力，使脑功能最大程度地趋向于正常的发育。否则，将产生永久性损害［10］。2004年美国儿科学会提出，基础保健机构重点是以家庭为中心的保健干预。1991年国内新生儿早期干预协作组研究表明，窒息干预组精神发育指数比常规育儿组平均高14.6分，达到正常对照组水平。

    本文采用新生儿泳疗因为是通过液态的水与身体各部位密切接触、传递刺激而产生治疗作用［11］。这种物理疗法刺激可促进小儿感觉统合功能发育，提高粗大及精细运动发育能力，最大限度的预防和减轻HIE后遗症。

    本文结果表明，为预防和减少HIE的神经功能障碍，在常规治疗基础上加用抚触疗法和泳疗，可明显促进受损神经功能的代偿和恢复，促进运动功能和智力，减少后遗症，提高HIE患儿的生存质量。

【】
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［4］ 黄水清，黄晓睿．婴儿抚触对促进婴儿生长发育的作用［J］．中国妇幼保健，2000，15（9）：568?569．

［5］ Field TM.Interventions for premature infants［J］.J Pediatr，1986 ,109(1):183?191.

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