痉挛性麻痹手33例矫形术后的康复

【摘要】  目的 探讨痉挛性麻痹手的功能重建与康复。方法 对33例脑性瘫痪及脑外伤患儿，对掌指、指间关节屈曲畸形，采取屈指浅肌腱（远端）、屈指深肌腱（近端）切断，交叉吻合术及康复训练。结果 经平均4.5年随访，优3例，良21例，差4例，优良率86%。结论 采用屈指浅、深肌腱切断、交叉吻合术并根据前臂、手伴随的其他畸形而采用相应术式并配合康复疗法，具有方法简单，解剖合理，效果良好的特点。

【关键词】  麻痹/治疗； 手畸形，后天性/治疗； 康复

随着产科技术、围产医学的，新生儿死亡率明显下降，脑性瘫痪（简称脑瘫）的发生率有增加的趋势，脑瘫的治疗也越来越受到社会重视，脑瘫各类型中痉挛患者常见，约占脑瘫患者的60%～70%［1］，其中，上肢痉挛性瘫痪者以手的掌指、指间关节屈曲畸形居多，部分脑外伤患者残留手部畸形与脑瘫患者相同，对脑瘫患者手的治疗，以往普遍采用前臂屈肌止点剥离［2］，屈指浅肌腱切断，屈指深肌建延长［3］，颈段选择性脊髓后根切断术［4］及康复治疗。本科采用屈指浅肌腱（远端）、屈指深肌腱（近端）切断，交叉吻合并用康复训练的方法，并根据前臂手部伴随的其他畸形而采用相应术式及康复疗法治疗痉挛性麻痹手33例，效果良好，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  1994?06～2006?02辽宁省优抚收治的脑性瘫痪及脑外伤患儿33例，其中男21例，女12例；年龄8～17岁，平均14岁；其中脑瘫患者32例，发病最长时间16年，最短时间6.5年。脑外伤患者1例，发病时间8年，所有患者平均发病时间13.5年；畸形情况：屈指屈腕，拇指内收握于拳内21例，屈指屈腕畸形24例；伴有前臂旋前畸形25例，双下肢痉挛性麻痹16例，单侧下肢痉挛性麻痹28例，其中脑瘫患者均为痉挛型，全部患者智力均正常或接近正常。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术方法  前臂掌侧中央由远侧腕横纹始向近侧做纵“S”形切口，长约12～14 cm，逐层显露屈指浅、屈指深肌腱，将屈指浅肌腱尽量在远侧切断，屈指深肌腱尽量在近侧切断，在腕伸直位下，将屈指浅肌的近端与屈指深肌腱的远端做侧侧缝合。若伴有其他畸形，可采用相应术式，逐层关闭切口，置前臂于中立位，腕背伸20°，掌指关节屈曲20°位石膏固定。

    1.2.2  康复方法  （1）术前：术前做好手的关节活动度、手握力、肌力、粗大动作、精细动作、协调性及日常活活动能力的评价，根据评价确定合理的训练方案，于手术前2周开始进行训练，由康复治疗师指导康复，每日1～2次，每次45 min，训练方法主要以作业疗法为主，集训练、游戏、日常生活活动功能、娱乐活动多种形式来改善痉挛性麻痹手的功能。如捡木钉盘中大木钉放置于略垫高的小盆中，推沙袋、做捶球游戏等来训练腕关节的背伸。通过手指阶梯、弹球、捏皮球等训练掌指、指间关节的背伸。通过抓木棒、抓球、配带手关节辅助器训练拇指的内收、外展，使患儿在手术前对康复有一定认识。（2）术后康复训练：一般手术后3周开始拆除石膏进行手综合康复训练，一般可分为3个阶段，前两个阶段均为半个月左右，第3个阶段为3个月，训练应由专门康复治疗师或作业疗法师进行。第1阶段：主动活动阶段：在训练前仍要对手的各功能进行评价，然后通过各种作业疗法（如术前康复训练中所叙述）练习腕关节背伸，掌屈曲，掌指指间关节屈伸训练，通过套圈和日常生活活动中拧门把手等训练前臂旋前，旋后，通过捡小木钉，玩跳棋、象棋等训练手指，拇指屈伸。第2阶段：术后5周，此时肌腱已牢固愈合，可由康复治疗师行各种被动活动，维持和改善关节活动范围训练。提高肌力训练和各种粗大动作训练。第3阶段：主要进行手的灵活性（精细动作，双手协调，手眼协调性）训练。本阶段训练，每次仍由康复治疗师先行被动活动来维持或改善关节活动范围，降低肌张力训练10 min左右后，进行串珠，铁棍插盘训练；捡木钉盘中小木钉，拧螺丝等训练；日常生活活动中梳头，手工编织，捻线，剪纸等训练，来提高手的灵活性和精细动作，双手协调性的能力，但以上各种形式的训练，应根据术后手功能恢复，患儿智力、训练配合情况具体确定。另外，在各阶段训练中均使用超声波，电刺激等辅助疗法配合，疗效更佳。

    1.3  疗效判定标准  因患者畸形程度差异较大，功能障碍程度也不尽相同，同时手术也不同，故难以用同一标准评定疗效，本文［2］，综合矫形术后患侧的畸形、肌力、手粗大、精细动作、双手协调性、日常生活活动等多方面情况的改善以及患者满意程度。可分为优、良、差三级。优：畸形矫正，肌力平衡，肌张力下降，功能部分改善；良：畸形大部分矫正，肌力略有不平衡，可完成大部分手的粗大动作，日常生活活动有所提高，患者基本满意；差：畸形无明显矫正，肌力明显不平衡，各功能有部分改善或无明显改善，患者不满意。

    1.4  预后及转归  本组随访28例，随访时间8个月～5.5年，平均4.5年，优3例，良21例，差4例，优良率86%。

    2  讨论

    痉挛性麻痹手为多关节的复杂畸形，效果与畸形程度，手术方案的设计，康复治疗方案的选择密切相关，因此，在治疗之前，必须先了解患儿病史，通过仔细观察手的外部畸形及手的各种功能，患儿智力，认知水平等对患者手功能做出较准确评价，制定出康复训练-手术-康复训练的系统治疗方案，明确痉挛性麻痹是非进行性的中枢性的脑损伤性疾病，不是单一治疗方法能获得明显疗效的，所以，手术治疗并不是一种真正的“彻底根治”，而是为改善畸形，解除康复训练障碍，建立肌力平衡而做。但年龄低于7岁，智商低于70%，不能配合训练者，疗效不佳，康复是使手术效果得到巩固，是为进一步提高手粗大、精细动作、日常生活活动能力、双手协调能力所必须，故术后康复是至关重要的，应在康复师指导下，加强训练，提高训练效果，同时做好患儿心理，认知能力的，指导家长，让患儿及家长均建立起康复概念，掌握一些康复方法，使家庭康复训练与训练相结合，解决患儿由于各种条件限制不能长期住院康复的问题，通过共同努力，保住经历手术和其他各种训练治疗后获得的效果，提高患儿生活质量，以便更好地回归家庭与社会，为社会、家庭共同减轻负担，让幸福重新走进每个患儿的家庭。

【】
  ［1］ 林庆，李松.小儿脑性瘫痪［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：97.

［2］ 陈鸿辉.前臂屈肌起点剥离术治疗脑性瘫痪手［J］.中华骨科杂志，1997，17（12）：773.

［3］ 侯希敏，王新民.脑性瘫痪手部畸形的矫治与功能重建（附38例报告）［J］.矫形外科杂志，1994，1（4）：193.

［4］ 洪毅，徐林.手与上肢痉挛的外科治疗［J］.中华骨科杂志，1997，17（3）：205.