定抽颗粒治疗抽动秽语综合征的临床及机制研究

                         作者：韩新民 朱先康 王敏华

【摘要】  目的 探讨定抽颗粒的临床疗效和作用机制。方法 将60例患者随机分为两组各30例，观察组予以定抽颗粒口服，对照组予以泰必利口服。观察两组前后抽动种类、频度改善情况及总体疗效；采用随机抽签分组法，将昆明小鼠72只分为正常组，模型组，高、中、低剂量定抽颗粒组，氟哌啶醇对照组，共6组，每组12只，分别观察各组小鼠治疗3周后小鼠运动行为和刻板行为的缓解程度。并用高效液相法测定各组小鼠脑内的单胺递质的含量。结果 定抽颗粒在改善抽动症种类、频度和总体疗效方面优于对照组（P<0.05）；定抽颗粒能明显抑制小鼠的运动行为和刻板行为，并能降低抽动小鼠的多巴胺（DA）、去甲肾上腺素(NE)的含量。其结果具有统计学意义。结论 定抽颗粒是治疗抽动秽语综合征的有效方剂；降低小鼠脑内DA、NE含量可能是定抽颗粒治疗拟抽动小鼠的部分作用机制。

【关键词】  多动秽语综合征/药物疗法； 定抽颗粒； 儿童； 动物，实验

    【Abstract】  Objective  To investigate the clinical effect of Dingchou granule on Tourette syndrome and its mechanism. Methods  A total of 60 patients were randomly divided into 2 groups (treatment group and control group)，30 in each group.The patients in treatment group were administered with Dingchou granule，while the patients in control group were administered with tiapride.We observed tic category，frequency improvement and total effect in both groups before and after the treatment.Mice were randomly divided into 6 groups：normal group，model group，Dingchou granule group with high，moderate，low dose and haloperidol control group，12 mice in each group.We observed motor behavior and improvement of stereotyped behavior in each group 3 weeks after the treatment.HPLC was used to determine the contents of monoamine transmitter in the mice brains of each group. Results  Improvements in tic category，frequency and total effect in Dingchou granule group were better than those in control group (P<0.05)；Dingchou granule could obviously inhibit motor behavior and stereotyped behavior and decrease the contents of DA and NE，so there was a statistical significance. Conclusion  Dingchou granule is an effective prescription for Tourette syndrome；decreasing DA and NE contents can be one part of the mechanism of the prescription for tic disorder of mice.

    【Key words】  Tourette syndrome/Drug therapy；  Dingchou granule；  Children；  Animal experiment

    抽动秽语综合征是一种以慢性多发性运动性抽动伴发声性抽动为特征的神经精神性疾病。该病的临床表现特点为慢性、波动性和多发性抽动，有不规则的发作间歇期，有时可因转移注意力而减轻，睡眠时症状消失，精神紧张时症状加重。本症多见于学龄儿童，男孩多于女孩。目前病因不明，西医对本病尚无特效疗法。本院应用定抽颗粒治疗抽动秽语综合征，取得较好疗效，并在临床观察的基础上，进行了实验研究以进一步明确其作用机制。现报道如下。

    一、临床研究

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  病历资料均来自2006?01～2007?10南京中医药大学附属儿科抽动症专科门诊，参照DSM?Ⅳ有关的Tourette综合征的诊断标准［1］，筛选出符合标准患儿共60例。根据入组时间获得随机号，按随机号所对应的分组接受治疗，每组各30例，观察组男25例，女5例；对照组男24例，女6例；年龄：观察组4～12岁27例，13～18岁3例；对照组4～12岁22例，13～18岁8例；病程：观察组1～2年17例，＞2～3年6例，＞3～4年3例，＞4年4例；对照组1～2年11例，＞2～3年10例，＞3～4年6例，＞4年3例。

    1.2  病情判断标准 

    1.2.1  抽动频度  （1）极少：不是每天发生；(2)常常：每天都发生，但可有＜3 h的停歇期；(3)频繁：醒后每小时都发生；(4)持续：间歇时间不超过10 min。

    1.2.2  抽动强度  （１）轻微：不易察觉；(2)稍强：比正常动作稍强；(3)略强：未超过正常最大程度；(4)很强：明显超过正常动作；(5)极强引人注目，甚至自伤。

    6～11分为轻度；12～16分为中度；17～21分为重度。见表1。 表1  病情轻重程度评定标准

    1.3  病情轻重比较  观察组轻度7例、中度22例、重度1例；对照组轻度5例、中度25例、重度0例。两组年龄、性别、病程、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

    1.4  治疗方法  (1)观察组给予定抽颗粒1袋（含生药胆南星6 g，郁金、石菖蒲各10 g，远志6 g，天麻10 g，柴胡6 g，钩藤10 g，菊花5 g，白芍、生地各10 g，江阴天江制药厂生产的颗粒剂混合而成）口服，12周为1个疗程；(2)对照组给予泰必利每片100 mg，4～12岁每次1/2片，每日2次，第3周起每次1片，每日2次；13～18岁每次1片，每日2次，第3周起每次2片，每日2次。12周为1个疗程。

    1.5  观察指标  观察各组治疗前后抽动种类、频度、强度等改变情况以及治疗后两组总疗效积分情况；每两周来院取药、观察1次，并填写病例观察表。

    1.6  统计学处理  描述性统计分析，定性指标以频数表，百分率或构成比描述；定量指标以均数，标准差或中位数、最大值、最小值描述。两组对比分析，定性资料采用χ2检验、秩和检验。定量资料符合正态分布用t检验（组间进行方差齐性检验，以0.05作为检验水准，方差不齐进行校正的t检验），不符合正态分布用秩和检验。假设检验统一使用单侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P<0.05作为有统计学意义。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准  （1）痊愈：1个疗程结束时症状基本消失，积分减少≥95.00％，并且3个月以上未复发；(2)显效：1个疗程结束时抽动明显减少，积分减少≥66.67％，<95.00％；(3)进步：1个疗程结束时抽动有所改善，积分减少≥33.33％，<66.67％；(4)无效：1个疗程结束时抽动无改善或有加重。

    2.2  总疗效分析  见表2。

    表2  两组治疗抽动秽语综合征的疗效比较注：两组治疗后总疗效比较Z=-2.361，P=0.018，差异有统计学意义，观察组优于对照组。

    2.3  两组抽动各项评分疗效比较

    2.3.1  两组抽动种类疗效比较  见表3。表3  两组治疗抽动秽语综合征抽动种类的疗效比较注：两组抽动种类疗效比较，t=2.234，P=0.029，差异有统计学意义，观察组优于对照组。

    2.3.2  两组抽动频度疗效比较  见表4。表4  两组治疗抽动秽语综合征抽动频度的疗效比较 注：两组抽动频度比较，t=3.018，P=0.004<0.05，差异有统计学意义，观察组优于对照组。

    二、实验研究

    1  材料与方法

    1.1  材料

    1.1.1  动物  昆明小鼠72只，雄性，体质量18～22 g，上海斯莱克实验动物有限责任公司［许可证号：SCXK(沪)2007?0005］。

    1.1.2  药品  氟哌啶醇(阳性药)：上海信谊九福药业有限公司提供(批准文号：国药准字：H31021234)；定抽颗粒：由江阴天江药业有限公司提供；亚氨基二丙腈（IDPN）：上海至鑫化工有限公司提供；柠檬酸、乙酸钠、辛烷磺酸钠、二正丁烷、乙二胺四乙酸二钠均由上海化学试剂采购公司提供；甲醇为色普醇，由江苏汉邦科技有限公司提供；多巴胺（DA）、高香草酸（HVA）、二羟基苯乙酸（DOPAC）、5?羟色胺、5?羟吲哚乙酸（5?HIAA）、去甲肾上腺素（NE）均购自美国Sigma公司，实验用水为双蒸水。

    1.1.3  实验仪器  高效液相色谱仪（HPLC，LC?10AD）、460电化学检测器为日本岛津产品；碳18反相色谱柱为江苏汉邦科技有限公司提供；DY89?1型电动玻璃匀浆机由宁波新芝科器有限公司提供；高速冷冻离心机由德国Heraeus提供；天平由上海精密仪器有限公司提供。

    1.2  分组及给药  实验设空白对照组、模型组、阳性药物组（氟哌啶醇1.38 mg/kg）、定抽颗粒高剂量组（5.76 g/kg）、中剂量组（2.88 g/kg）、低剂量组（1.44 g/kg）。参照Diamond等［2］方法建立TS的小鼠模型：除空白对照组外，余均连续腹腔注射IDPN 330 mg/kg 7 d，空白对照组腹腔注射等量生理盐水7 d。自注射当日起各组均灌喂给药3周，对照组和模型组给予等剂量的蒸馏水。

    1.3  实验方法

    1.3.1  刻板行为测试  将动物放入一较大的观察笼内，动物适应5 min后，以Diamond等［2］TS动物模型中对刻板行为的评分方法，在最后1次给药后1 h，进行双盲观察1 h，5 min记录1次，并记录总分。评分标准及方法：0分:无刻板行为；1分:旋转行为；2分:头和颈部的上下运动过多；3分:头、颈部的上下运动过多加旋转行为；4分：头向侧摆合并头和颈部的上下运动过多。

    1.3.2  运动行为评分  刻板行为评分结束后，立即将动物放入一较大的观察笼内，动物适应5 min后，进行双盲观察1 h，5 min记录1次，并记录总分。评分标准及方法：0分：安静或正常活动；1分：过度兴奋；2分：探究行为增加；3分：跑；4分：跑和跳。

    1.3.3  高效液相色谱法对脑组织单胺类神经递质及其代谢产物的测定  标准品配制：各标准品都溶于流动相中，浓度为0.4 g/L，使用时分别稀释到0.04 g/L，进样量20 μL。

    色谱条件：江苏汉邦科技有限公司碳十八反相色谱柱，洗脱液：80 mmol/L磷酸氢二钠，0.5 mmol/L 乙二胺四乙酸二钠，10%甲醇。调pH为4.3，经过滤脱气后使用，流量0.9 mL/min。电化学检测器工作电压0.7 V，测定温度25 ℃。标准品在浓度和峰面积间有良好的线性关系，r>0.99。

    样品预处理：参照张林魁等［3］的方法进行样品的预处理，每个小鼠脑组织内加入0.1 mmol/L高氯酸（含0.5 mmol/L乙二胺四乙酸二钠，0.01％ L?半胱胺酸）330 μL和内标对羟基苯甲酸二聚体浓度为0.04 g/L 20 μL，制备匀浆，置高速冷冻离心机15 000转4 ℃离心15 min。取上清20 μL测定其中的DA及其相关代谢产物的含量。

    1.4  统计方法  实验数据应用SPSS 11.0统计软件处理，采用±s表示，多组间比较采用方差分析。

    2  结果

    2.1  定抽颗粒对IDPN引发的小鼠刻板行为的影响  抽动小鼠经定抽颗粒后，小鼠的刻板行为明显改善，且与阳性药物氟哌啶醇疗效相当。见表5。表5  定抽颗粒对IDPN所致小鼠刻板行为的影响注：与模型组比较，aP<0.01。

    2.2  定抽颗粒对IDPN引发的小鼠运动行为的影响  抽动小鼠经定抽颗粒和氟哌啶醇治疗后，小鼠的运动行为明显受到抑制，但定抽颗粒组抑制小鼠运动行为的疗效不如对照组氟哌啶醇。见表6。表6  定抽颗粒对IDPN所致小鼠运动行为的影响( 注：与模型组比较，aP<0.01;与阳性组比较，bP<0.01。

    2.3  定抽颗粒对IDPN引发的小鼠单胺递质的影响  只有低剂量定抽颗粒能够降低抽动小鼠NE的含量。与阳性药对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。表7  定抽颗粒对IDPN所致小鼠单胺递质的影响注：与模型组比较，aP<0.05。

    2.4  定抽颗粒对IDPN引发的小鼠单胺神经递质代谢产物的影响  高、中、低剂量定抽颗粒组能够降低抽动小鼠的DA含量，且中、低剂量定抽颗粒组降低DA含量的能力优于阳性药对照组。阳性药对照组能够明显升高HVA、5?HIAA的含量，且与定抽颗粒组比较差异有统计学意义。见表8。表8  定抽颗粒对IDPN所致小鼠单胺递质的影响（注：与模型组比较，aP<0.01，bP<0.05；与阳性对照组比较，cP<0.01。

    以上结果说明，定抽颗粒可能通过降低小鼠DA含量来改善小鼠抽动症状，而阳性药物可能是通过升高HVA、5?HIAA含量来改善小鼠的抽动症状。

    3  讨论

    目前对于抽动秽语综合征的防治方法众多，中药辨证内服大都局限于经验。针刺疗效重复性不强，易于反复。西药如氟哌啶醇、泰必利和哌迷清等疗效可靠，但副反应较大，主要是锥体外系症状，如急性肌张力障碍、类帕金森综合征和静坐不能。这些又不可避免会造成患儿产生新的痛苦，也给家长带来新的担心，大约有20%～30%的抽动秽语综合征病例可能因为不能耐受这种药物的副反应而中止治疗。

    刘智胜［4］报道提示，过分剧烈的精神因素变化、不良的情绪反应、长期紧张与焦虑都可引起神经递质相对平衡的破坏，进而导致本病的产生。或因家庭生活水平较高，大部分存在过食肥甘、喜食肉类及各种小食品情况，从食品化学和化学热力学的角度来看，各类小食品在加工过程中，食物中的结合水被除去，人体摄入后，失去了结合水的营养成分，分子在水解前要先与消化道中的自由水结合，形成氢键并释放能量，这一放能过程的存在使各种小食品（如方便面、膨化食品等）性味变的燥热。或由难产、产伤或头部外伤等使血脉受损而致本病。

    根据小儿抽动秽语综合征的发病特点和临床表现分析，本病属于“肝风”范畴。经云：“诸风掉眩皆属于肝”，小儿肝常有余，神气怯弱，肝属木而主风，风善行而数变，风盛则动，小儿身体无论什么部位抽动，皆属于风。风性轻扬，巅顶之上，唯风可到，故本病抽动部位以头面部为主，表现为眨眼挤眼、吸鼻搐鼻、张口撅嘴、作鬼脸、喉中异声等。现代独生子女，家长常溺爱，小儿所欲不遂，易发脾气，性情多暴躁；或管教过严，方法不当，作业过多，学习时间过长，娱乐、活动过少，身心得不到放松，最终导致怨气在心，郁怒于肝，肝木失于条达，疾病由生。正如张从正《儒门事亲·卷一·过爱小儿反害小儿》谓：“富家之子，得纵其欲，稍不如意则怒多，怒多则肝病多矣”。肝旺阳亢，阳亢则阴不足，阴不足则筋脉失于濡养，出现阳亢而不可自抑的抽动。所以，本病最突出的症状是“抽动”，且是多部位轮换抽动。本病病位在肝、心。“怪病多为痰作祟”，证之本病症，患儿或有咽喉不适，自觉有痰，或作咳痰声，此为“痰”之征；也有些患儿形体多胖，且多喜荤厌素，肉类食物易生痰化火，痰火胶结，扰动心肝，使疾病缠绵难愈。又小儿乃稚阴稚阳之体，肾常虚，肾虚则肝木无制，阴虚则筋脉失养。

    根据上述理论，结合近年来的临床实践和观察，作者认为肾虚肝旺，风痰阻络是本病的主要证型，而滋肾平肝，熄风涤痰法是本病的主要治疗方法。定抽颗粒方中天麻、钩藤平肝熄风；为治疗风痰阻络证的主药；柴胡配菊花疏肝清肝；助天麻、钩藤平肝熄风；胆南星清化热痰；熄风定痉；郁金清心解郁；石菖蒲芳香开窍，且兼有豁痰之效；远志，宁心安神，祛痰开窍，与郁金、菖蒲配伍，以增强祛痰之力。以上六药合用具有豁痰化痰，清心解郁的功效，与天麻、钩藤配伍，使之痰化则风止，为治疗小儿抽动秽语综合征风痰阻络证的辅药。方中生地、白芍，敛肝阴、平肝阳、缓肝急，与天麻、钩藤等配伍，可以起到平肝潜阳，诸药合力，共奏平肝熄风，化痰通络，养心安神，定志止抽的作用。需要指出的是，定抽颗粒只适用于临床常见的肾虚肝旺，风痰阻络证，不适用于其他证型。

    研究结果表明，定抽颗粒和西医治疗本病的经典用药泰必利的疗效比较，有显著性差异，定抽颗粒优于泰必利。而且未发现观察组患儿出现嗜睡、活动减少、认知迟钝等西药治疗本病常出现的副反应。动物实验结果表明，定抽颗粒能明显减少亚氨基二丙腈致抽动症模型小鼠的刻板行为、运动行为、自主活动数及降低小鼠脑内DA、NE含量。临床和实验两方面说明定抽颗粒是治疗抽动秽语综合征的有效方剂，其部分作用机制可能是降低小鼠脑内DA、NE含量，具体作用机制还需进一步探讨。

【】
  ［1］ 刘智胜.小儿多发性抽动症［M］.北京：人民卫生出版社，2002：153.

［2］ Diamond BI，Reyes MG，Borison R.A new animal model for Tourette syndrome ［J］.Adv Neurol，1982，35：221?225.

［3］ 张林魁，钮心懿，徐瑞明，等.用高效液相色谱-电化学检测法同时测定大鼠脑单胺递质及其主要代谢产物［J］.药学学报，1987，22（8）：591?596.

［4］ 刘智胜.第3届国际多发性抽动症研讨会侧记［J］.实用儿科临床杂志，2000，15（6）：344?345.