小儿上腹痛临床诊断分析

【摘要】  目的 探讨以上腹痛为主要临床表现的患儿的消化道疾病发病情况及与幽门螺杆菌（Hp）感染的关系。方法 借助胃镜检测手段对450例患儿进行临床初步诊断，同时通过病理检测及相关Hp检测，研究消化道疾病与Hp感染的关系。结果 疾病检出率96%；Hp感染率31.8%；Hp感染前三位疾病分别为消化性溃疡（51.7%）、浅表性胃炎（33.0%）、十二指肠炎（26.7%）；Hp感染者病理显示组织损伤明显，两者病变程度呈正比。结论 小儿消化道疾病发生率较高，临床缺乏明显的症状与体征，应予高度重视；Hp感染率年龄越大发生率越高；Hp感染是导致消化性溃疡、浅表性胃炎的主要因素之一。

【关键词】  腹痛/诊断； 幽门螺杆菌； 胃镜检查； 病理； 儿童

小儿上腹痛是儿科临床消化系统疾病中最常见的病症之一。本文了北京儿童中医科2003?03～2005?12门诊及病房以上腹痛为临床表现，资料完整的450例病例，对其临床症状、胃镜诊断、病理结果及幽门螺杆菌（Hp）感染等方面进行初步分析，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组病例为北京儿童医院中医科于2003?03～2005?12因胃脘部或伴脐周疼痛而就诊的门诊及住院患儿共450例，其中男262例，女188例，男∶女为1.4∶1；年龄：3～4岁36例，6～8岁87例，9～11岁137例，12～14岁190例，平均8.5岁；居住地：城市237例，213例；病程：4～5周182例，6个月～1年91例，＞1～2年79例，3～5年66例，6～10年32例，平均36.5个月；既往史：有胃及十二指肠炎病史者63例，溃疡病史12例；家族史：直系亲属中有慢性胃炎者106例，有消化性溃疡病者30例。

    450例患儿均以腹痛为主诉，大部分以上腹痛为主，少数患儿述说不清常伴脐周痛；同时伴有纳差者290例(64.4%)，腹胀126例(28.0%)，恶心或呕吐34例(7.6%)，嗳气返酸58例(12.9%)，乏力倦怠40例(8.9%)，大便干燥87例(19.3%)，大便不调215例(47.8%)，甚至有少数患儿伴有吐血便血。追溯病史，上腹痛发作诱因常为暴饮暴食，感寒受凉，劳累紧张，情志不畅或急性感染之后等。

    1.2  研究方法  临床以上腹痛为主要表现，病史在1个月以上的患儿均可作为入选病例，全部患儿填写临床资料观察表并做胃镜检查。医生根据胃镜结果作出临床诊断，并取胃黏膜进行病理检测、快速尿素酶检测，同时尽量动员患儿做13C呼气试验、血Hp?IgG抗体检测，以了解患儿胃黏膜病理改变及Hp感染情况。所有检查均在北京儿童医院完成。

    1.2.1  胃镜检查  胃镜诊断标准第4届全国小儿消化内镜及消化系统疾病学术会议制定的相关标准［1］。所有患儿在做胃镜检查的同时，在病变部位及胃窦部钳取3块黏膜组织，进行病理常规检查及快速尿素酶试验Hp检测。

    1.2.2  Hp检测  Hp感染诊断标准，参考第4届全国小儿消化内镜及消化系统疾病学术会议制定的相关标准［1］。选用以下几种方法进行。(1)快速尿素酶试验选用由福建三强生物化工有限公司生产的快速尿素酶试剂盒。结果判定：强阳性(++)：经数秒至2 min，在标本及周围立即变色并迅速扩散呈玫瑰红色；阳性(+)：经5～10 min，在标本及周围逐渐变色并扩散呈玫瑰红色；弱阳性(±)：经10～20 min，在标本及周围出现着色，扩散不明显，但1 h后呈茄子花色或暗淡红色；阴性(-)：20 min后，在标本及周围无显色，1 h后仍无显色反应；(2)病理切片Giemsa染色结果：组织和细菌均呈紫红色，但细菌形态明显，藉以判断有无Hp感染；(3)13C?UBT选用由北京优博泰生物技术研究所提供的气体样品收集盒，按常规检查方法判断Hp感染情况；(4)血清学检测(间接ELISA法)选用北京贝尔生物工程有限公司的试剂盒进行检测。结果判定：A值＞临界值为Hp抗体阳性，A值≤临界值为Hp抗体阴性。

    1.2.3  病理检测  按照常规检测方法判断病理改变程度。其诊断标准，参考第4届全国小儿消化内镜及消化系统疾病学术会议制定的相关标准［1］。病理组织学改变：上皮细胞变性，小凹上皮细胞增生，固有膜炎症细胞浸润、腺体萎缩。炎症细胞主要是淋巴细胞、浆细胞。轻度：炎症细胞浸润较轻，多限于黏膜的浅表1/3，其他改变均不明显；中度：病变程度介于轻、重之间，炎症细胞累及黏膜全层的浅表1/3～2/3；重度：黏膜上皮变性明显，且有坏死、胃小凹扩张、变长变深，可伴肠腺化生，炎症细胞浸润较重，超过黏膜2/3以上，可见固有膜内淋巴滤泡形成。

    2  结果

    2.1  胃镜检出疾病分布情况  分析资料，在病程≥4周的上腹痛患儿中，胃镜的疾病检出率为96%；其中浅表性胃炎检出率最高，为51.1%；十二指肠炎10%，十二指肠炎合并胃炎20.6%；消化性溃疡的检出率13.4%，其中十二指肠溃疡占10.7%；食道炎的发生率相对较低，仅占0.9%。

    2.2  具体疾病中的病理改变程度  见表1。表1  临床诊断与病理检测的分析

    2.3  上腹痛患儿与Hp感染的关系  入选病例均取胃黏膜行快速尿素酶试验及病理切片染色，其中222例同时做血清学检测，205例做13C?UBT。具体检测情况见表2。表2  450例上腹痛患儿Hp检测情况由表2可见，Hp抗体的检出率较高，考虑与该检测方法特异性有关。在所列4项检测方法中，4项均阳性的有25例，3项阳性的32例，2项阳性的86例。依据Hp感染的诊断标准［1］，Hp感染率为31.8%。

    2.4  各具体疾病与Hp感染的相关性  消化性溃疡(十二指肠球溃疡、胃溃疡)Hp感染率最高31例(51.7%)，其次浅表性胃炎和十二指肠炎分别为33.0%，26.7%。因食道炎例数少，其Hp感染率有待进一步研究。此外，在Hp感染阳性的143例中，城市患儿237/68例(28.7%)，患儿213/75例(35.21%)，也提示Hp感染在农村发生率相对较高。

    3  讨论

    上腹痛是儿科临床常见病症之一，以往常考虑为胃肠痉挛、胃肠功能紊乱、消化不良等原因所致，仅予对症。由于诊断不明确，治疗缺乏针对性，所以造成患儿多次就诊而腹痛仍反复发作，缠绵难愈。作者对病程≥4周的450例上腹痛反复发作患儿进行胃镜检查后发现，总的疾病检出率达到96%。其中浅表性胃炎230例，占51.1%，而结合临床症状分析大多数患儿并无明显胃肠道不适症状，未引起家长重视；消化性溃疡患儿在腹痛同时常伴有呕吐，多数患儿症状也并非十分严重。由此提示，临床应重视小儿消化系统疾病的诊断，配合相应检测，尤其借助胃镜诊断十分重要。对胃镜检查患儿450例的病理检测分析，以发生率最高的浅表性胃炎为例，230例患儿中，病理检测阳性224例（97.4%），而其中中、重度病理改变达19.6%。消化性溃疡60例中，病理均有不同程度改变，中、重度改变达70%。更加显示出对小儿消化系统疾病的早期诊断与治疗的必要性与重要性。

    Hp感染与慢性活动性胃炎和消化性溃疡的发病关系密切［2］。Hp感染好发于儿童，尤其是在生后最初的几年内，一般随着年龄增长而增加［3］，不同国家和地区Hp儿童感染率差别较大，一般在6%～31%不等［4］。在有消化道症状的小儿中，Hp检出率为40%～70%，Hp感染与小儿消化道疾病的密切相关性已被越来越多的研究资料证实。在本组450例仅以上腹痛为主诉的患儿中，Hp感染率达31.8%，且以农村发生率相对高，也与医学研究相符合。就Hp感染情况分析：浅表性胃炎占33%，消化性溃疡占51.7%。在上述两组患儿中进一步分析Hp感染与病理结果的关系亦发现，所有Hp感染患儿胃黏膜病理改变阳性率达100%，且有Hp感染者病理改变多较重，以中、重型改变为主［5］。两者改变呈正比，病理组织学还显示，Hp感染后胃肠黏膜损伤严重，以淋巴细胞浸润为主，肠化生相对少见。在临床作者对此组患儿给予抗Hp治疗后复查，大多数患儿Hp转阴，同时病理改变明显好转。因此对临床有反复出现消化道症状的患儿，如不能做胃镜检查，也应及早做相应Hp检测，以便及早发现问题，早期治疗。

    儿童为Hp的易感群体，50%成人Hp感染者，发病始于儿童［6］。经流行病学资料表明，Hp感染存在家庭内聚集现象，同时饮食结构不合理、卫生生活习惯的较差、居住条件拥挤等均与Hp感染有一定的相关性。本资料也显示，有家族胃肠疾病史的患儿，Hp感染率高，农村患儿发生率相对更高。因此重视Hp感染源与传播途经，对预防儿童Hp感染或再感染具有重要的作用。

    综上所述，由于小儿胃肠道疾病与Hp感染均缺乏特征性临床表现与体征，因此对反复出现上消化道症状的患儿，应尽早做Hp的筛查，有条件者进一步做胃镜检查，早期给予诊治，这对于减少胃肠道疾病的发生意义十分重大。

【】
  ［1］ 陈洁.小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准［J］.中华儿科杂志，2003，41（3）：189.

［2］ 韩红芬，沈小明，华英，等.以腹痛为主要表现的消化道疾病与幽门螺杆菌关系的探讨［J］.临床儿科杂志，2001，19（3）：154?155.

［3］ Kieltyka A，Szafraniec K，Jedrychowski W，et al.2093 Environmental factors and Helicobacter pylorinfection in children and youth in Poland：population?based study［J］.J Epidemiol Comm Health，2004，58：30.

［4］ 胡伏莲，周殿元.幽门螺杆菌感染的基础与临床［M］.北京：技术出版社，2002：232?233.

［5］ 区文玑，龚四堂，潘瑞芳，等.儿童上消化道疾病幽门螺杆菌感染状况与病理分析［J］.中国实用儿科杂志，2004，19（10）：602?604.

［6］ Eurogast Study Group.Epidemiology of and risk factors for Helicobacter pylori infection among 3194 asymptomatic subjects in populations［J］.Gut，1993，34：1672?1676.