关于３９７例腹腔镜胆囊切除联合手术分析
作者：熊沛 周晓初 熊少伟 尹耀新 彭毅 叶建宇
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；联合手术
【论文摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除联合手术临床应用价值。 方法回顾分析从2000年来397例腹腔镜胆囊联合手术的临床资料。 结果全部病例无中转开腹，无并发症。与腹腔镜胆囊切除术患者比较，术后平均留院时间相近。 结论腹腔镜胆囊切除联合手术能安全、有效、微创地处理腹腔内多个病灶，值得在临床上推广应用。
随着腹腔镜技术的，腹腔镜胆囊切除联合手术的应用范围逐步扩大[1，2]，由于其能有效地处理腹腔内多个病灶，减少传统联合手术中需延长切口或另行切口引起的创伤，充分体现了腹腔镜手术的优越性。我院从2000年以来共完成腹腔镜胆囊切除联合手术397例，现分析如下。
1临床资料与方法
1．1般资料本组397例，男186例，女211例。年龄17～75岁，平均38.7岁。胆囊病变中372例为胆囊结石伴胆囊炎，25例为胆囊息肉。手术类型包括：胆囊切除+胆总管探查术223例，胆囊切除+阑尾切除术26例，胆囊切除+疝修补术22例，胆囊切除+子宫附件手术37例（包括：卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除、子宫内膜异位症电灼术等），胆囊切除+肠粘连松解术68例，胆囊切除+肝囊肿开窗术10例，胆囊切除+精索静脉高位结扎术3例，胆囊切除+右肾囊肿开窗术5例，胆囊切除+肝活检术2例，胆囊切除＋脾切除1例。术前明确诊断的有备手术308例，术中探查发现新病灶的无备手术89例。诊断方法包括病史、体征、实验室检查、B超、MRCP以及术中探查等。
1．2手术方法上腹部手术留置胃管，下腹部手术或手术时间长者留置导尿管；所有病例均采用气管内插管全麻。首先在脐部做套管穿刺。放入腹腔镜常规探查腹腔，明确病灶的性质和部位，决定手术后，合理安排操作孔的位置，大部分病例手术可通过胆囊切除的穿刺孔完成，少数病灶相隔较远或患者肥胖者，可增加穿刺孔。手术方法简介如下：
胆囊切除联合胆总管探查术：常规四孔腹腔镜胆囊切除术法入路，分离胆囊三角区、结扎胆囊动脉及胆囊管，牵引胆囊，显露胆总管，穿刺后切开胆总管，置入胆道镜(德国Wolf公司生产，Ф6 mm)，用取石篮取净胆总管内结石，确认胆总管内无残石已通畅后，置入T管或内置引流管[3]，缝合胆总管，切除胆囊。
胆囊切除联合阑尾切除术：常规切除胆囊后，调整病人体位为头低足高的屈氏体位，将腹腔镜移至剑突下戳孔，脐部戳孔作为主操作孔，找到阑尾，用钛夹或丝线双重结扎阑尾系膜，电凝钩切断系膜；阑尾根部用内镜套圈套扎后切断，残端用电凝钩电凝黏膜后不包埋。
胆囊切除联合疝修补术：确认疝环的位置后，将疝内容物复位，用3-0或4-0的可吸收线从疝环内侧开始作间断缝合，关闭疝环，然后将松弛的腹横筋膜间断缝合至髂耻束上，再常规切除胆囊。
胆囊切除联合子宫附件手术：① 卵巢囊肿切除术：先行囊肿减压，用电凝钩沿囊壁切除囊肿，卵巢缺口电凝止血。② 子宫肌瘤剥除术：带蒂的浆膜下肌瘤5例，用丝线结扎肌瘤蒂部，切下肌瘤；无蒂的浆膜下肌瘤8例，用电凝钩于肌瘤正中纵形切开子宫肌层，深达肌瘤，用分离钳在包膜内完整分离、剥离肌瘤，创面镜下间断缝合。③ 子宫内膜异位症电灼术：松解粘连，用电凝钩烧灼或切除腹膜病灶。
胆囊切除联合肠粘连松解术：本组均为局限性肠粘连，牵拉肠管，使粘连带保持一定张力，使用电凝钩，剪刀或超声刀分离粘连。
胆囊切除并肝囊肿开窗术：用针穿刺囊肿吸净囊液，再用电钩在囊肿顶部开窗，窗口的直径大于囊肿直径的2／3，囊肿的内壁用电凝棒凝固，放置腹腔引流。
胆囊切除并精索静脉高位结扎术：找到精索，切开其表面的腹膜，分离出精索血管，游离精索内动脉后予以保留，用7号线将所有曲张静脉双重结扎或用钛夹夹闭，从中间切断。
胆囊切除并肝活检术：2例患者在行腹腔探查时发现肝右前叶及左內叶分别有一直径1cm左右的结节，性质不明，决定行肝活检术。用抓钳夹住结节，用超声刀楔形切除，标本装入标本袋后取出。
胆囊切除并右肾囊肿开窗术：完成LC术后，于右结肠旁沟处提起后腹膜打开，显露肾脏并分离出囊肿，切除囊肿顶部，吸净囊液，电凝或超声刀止血。置入腹腔引流管。
胆囊切除联合脾切除术：此例为胆囊结石合并原发性血小板减少性紫癜的患者。
先采用头高脚低并向左侧倾斜体位，右上腹穿刺孔同LC术，作常规腹腔镜胆囊切除术，再垫高患者左肋下，取右侧30°斜位，于左侧腋前线、脾脏下缘置入12mm套管，作为主操作套管，剑突下及右锁骨中线的穿刺孔作为辅助操作孔，完全腹腔镜下切除脾脏。
2结果
所有手术顺利，无中转开腹，未发生术中术后并发症。大部分患者于手术后当天即可下床，术后患者下床活动平均时间为17.2h。术后第1d即开始进流质饮食，并均于术后3d内肛门排气。术后住院时间3～12d（平均6.3d），和同期行腹腔镜胆囊切除术患者的术后留院时间3～8d（平均5.1d）相近。
3讨论
传统开腹手术在处理主要疾病时也可以同时处理邻近器官疾病，但当两种病灶相距较远时由于受视野及器械的限制，不得不延长切口或另做切口，给病人造成额外的创伤。腹腔镜手术具有灵活、可移动的视野，长臂的手术器械也使得利用共同的穿刺孔处理不在同一部位的多个病灶成为可能，既减少了因延长切口或另行切口给病人带来的痛苦，又避免了因重复操作造成的手术时间延长，且不因多病灶的处理而延长患者术后的康复时间，本组患者的术后留院时间和同期腹腔镜胆囊切除术患者的术后留院时间相近证实了这一点。另外，腹腔镜联合手术还能减少重复的手术费用，降低了成本，减轻了患者负担。但腹腔镜联合手术也有自身的特点，值得我们重视。
首先，随着腹腔镜技术的，腹腔镜联合手术的种类越来越多，应用范围已由以前的一个专业伸延到外科领域的多个专业，在本组中就涉及普通外科、泌尿外科、妇科等。伴随着微创概念的建立，许多已将腹腔镜中心或微创外科设为独立的专科，改变了传统的以系统划分专科的格局，这就要求腔镜外科医师的知识及技术更全面，这也是今后腔镜外科医师培训的方向。当然在现阶段，涉及两个专业的疾病仍需请专科医师会诊，共同商量手术方案，尽可能术前明确诊断，减少无备手术的比例。
其次，腹腔镜多脏器联合手术设计原则应充分体现“微创”的精髓。在临床上我们体会到微创的含义不仅仅表现在单纯的表皮切口缩小，还在于手术中对患者机体内部组织及脏器功能的保护，包括缩短手术时间，减少出血量及额外的损伤等，是“局部”和“全身”的统一，因此对于不适合在腹腔镜下进行的联合手术我们决不勉强施行，比如：我们仅选择合并血液系统疾病的患者施行完全腹腔镜下联合脾切除术，而对于合并肝硬化门脉高压巨脾的患者，由于腹腔镜下操作风险极大，我们采用的是腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜辅助开腹巨脾切除术。
再者，对于非主要病灶的处理也应严格掌握手术指征，如行腹腔镜胆囊切除时发现阑尾有明显的异常，如：有粪石、明显的扭曲、粘连或增粗等，可行附带阑尾切除。不能盲目地为行联合手术而扩大手术的范围，造成不必要的创伤。一旦探查发现病灶并需切除者，务必事先与患者沟通，保证患者的知情权，并征求患者家属的同意；应充分认识到病人的安全和手术的效果始终放在第一位的重要性。在术中穿刺孔设置原则是以尽量少的数目处理多个病灶，对择期手术、术前已明确诊断者，可根据病灶位置设计最佳穿刺部位，在保证方便处理主要病灶的同时尽可能利用原穿刺孔进行第二个病灶的处理。如：进行腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除时，可将肋缘下胆囊操作孔的位置适当取低一横指，或将剑突下主操作孔移至剑突和脐连线的中点。在完成胆囊切除后，将主操作孔改为观察孔，脐孔改为操作孔，便于阑尾切除。对肥胖、病灶相隔较远的患者，利用原操作孔处理第二个病灶可能比较困难，根据需要可增加穿刺孔，以方便操作。需强调的是手术必须遵循先镜检后操作的原则，在操作前全面了解腹腔内病变的部位、程度、性质和数目，否则在处理完一个病灶后才发现还有其他病灶需要处理会使术者陷入被动，也给病人带来更多的创伤。
由于利用主要病灶的操作孔处理次要病灶有时会使操作的难度加大，因此要求术者有熟练的腹腔镜操作技术，丰富的解剖知识，并严格选择病人。我们相信，随着腹腔镜技术的不断发展，会有越来越多的患者受益于腹腔镜胆囊切除联合手术。
1李春芳，周 杰，李晓平，等，腹腔镜下多脏器联合手术的临床体会. 内镜杂志，2007，13(4)：340-342.
2李振亚，霍磊，魏亚元，等．腹腔镜下多脏器联合手术的临床应用．中国内镜杂志，2003，9(10)：22-25.
3周汉新，彭毅，叶建宇，等. 腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术― 一种胆总管探查术后引流的新方法. 中国微创外科杂志，2001，1(6)：313-315.
