我院儿童川崎病临床合理用药及不良反应分析

【摘要】  目的：结合临床了解儿童川崎病（KD）用药情况，探讨合理用药方案。方法：通过机随机抽取2005～2006年98例儿科KD病历资料，对临床用药和药物不良反应等情况进行分类统计。结果：KD患儿使用阿司匹林93例（94.90%）；静脉注射人免疫球蛋白71例（72.45%）及采取控制感染等综合，有效率97.96%，药物不良反应为7.14 %。结论：我院根据KD患儿临床情况而采取的用药方案，能达到高效、安全、的效果。

【关键词】  川崎病；儿科；合理用药

Survey on appropriate clinic medicine in treatment of Kawasaki disease and analysis of the adverse drug reactions

    ［Abstract］ Object:To know the application of medicine in clinical treatment of Kawasaki disease (KD) and search for rational usage of the medicine. Method: 98 pediatric cases of KD (2005～2006) were picked up with the computer randomly and a statistic analysis of the clinical medicine and classification of the adverse drug reactions were conducted. Results: 93 cases (94.90%) of KD sufferers used ASA; 71 cases (72.45%) used IVIG with combined treatment to control infection, which turned out to have an effective rate of 97.96% and 7.14% of adverse drug reactions. Conclusions: A highly effective, safe and economical result was reached in the administration of medicine in our hospital?s clinic practice, which was decided on the different conditions of the KD sufferers.

    ［Key words］ Kawasaki disease; Pediatric; Appropriate use of drugs

    川崎病（KD）又称皮肤粘膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymph node syndrom，MCLS），此病好发于5岁以下的儿童，为儿科临床常见的疾病之一。由于川崎病已经成为患儿后天性心脏病的主要原因，近年来引起儿科临床的重视，因此药物的正确选用和合理应用愈加显得重要。为了解小儿KD临床用药情况，包括治疗方案及药物不良反应等，拟从合理用药角度进行的分析和论证，选出合理治疗方案。现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  资料

    通过计算机检索取得我院2005～2006年两年经临床诊断为KD住院患儿98份病史并记录以下项目：（1）姓名、出生年月、性别、住院号、出（入）院时间，主要症状、体征、是否有冠状动脉损害情况、病史、诊断、实验室检测数据及报告、药敏等情况；（2）用药情况，包括药品名称、生产单位、用药时间、用法、剂量、疗程、用药中改变方案目的，联合用药情况及发生ADR的相关因素等、药物过敏史或家属过敏史、发生ADRs后治疗情况及疗效和疗程等。

    1.2  方法

    病例纳入标准：入院后经儿科临床医生根据《小儿内科学》［1］典型的KD标准确定为KD的患儿，通过计算机检索所查阅的住院患儿病史（包括复发病例7例）。如6项指标不在同时间点出现，就根据动态观察而定，若发热≥5 d，主要临床症状表现不足5项，但超声心动图或血管造影发现有冠状动脉病变（CAL）临床诊断肯定为KD的病例，剔除资料不全、证据不足的病例，而且入院后经儿科临床医生会诊为KD的病例共98例，因此本文不包含可疑病例。

    1.3  药物应用情况

    包括治疗KD患儿药物选用的指征，了解合理用药治疗方案及临床需要改变治疗方案的可靠性，药物的配伍禁忌、小儿个体差异及药物的安全性，KD患儿经过治疗后的愈后随访情况等。

    1.4  药物不良反应情况的调查

    以每份病例的住院用药详细医嘱单和医生每天两次详细查房记录确诊为药物不良反应的病例，调查患儿药物不良反应症状、相关诱发因素及对相应药物不良反应所采取的治疗措施及疗效等。

    2  结果

    2.1  患儿情况

    被确定为KD的患儿98例，男60例，女38例，男女比例为1.63∶1。其中有KD复发患儿7例（7.14%）。复发间隔时间为3个月到2年。年龄1月～11岁，平均年龄为2.70岁，发病年龄主要在3岁以下为77.5%，1岁以下为33.67%；住院天数3～ 24 d，平均住院9.4 d；临床实验室检查发现KD患儿检验结果异常，包括血小板（PLT）计数增高76例（77.55%）、血沉（ESR）增快75例（76.53%）、C?反应蛋白（CRP）增高25例（25.51%）、中性粒细胞异常等；小儿KD主要临床症状体征及影像学表现见表1。治疗愈后情况：好转93例（94.89％），治愈3例（3.06%），病情未愈自动要求离院2例（2.04%）。表1  KD患儿临床症状体征及影像学表现

    2.2  KD患儿用药情况

    KD患儿主要使用以阿司匹林（ASA）为93例（94.90％）和静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）为71例（72.45%）为主，其它为头孢类抗生素86例（87.76%），糖皮质激素（GCs）为15例（15.31%），药物的有效率为97.96%，结果见表2。调查中没有发现药物滥用和不合理用药现象。

    2.3  不良反应观察

    发生药物不良反应为7例（7.14%），应用抗生素发生不良反应为5例（ 其中头孢类抗生素2例，青霉素2例，阿奇霉素1例），中药注射剂（炎琥宁）1例，中草药1例，大多数为药物性皮疹。

    表2  KD患儿临床用药

    药物名称病例数（例）构成比（%）阿司匹林9394.90静脉丙种球蛋白7172.45头孢唑林2727.55头孢噻肟2424.49双嘧达莫1818.38皮质激素类1515.31头孢曲松1414.29克林霉素1414.29阿奇霉素1313.27果糖二磷酸1313.27头孢呋辛1111.22阿莫西林/克拉维酸钾99.18还原型谷胱甘肽88.16头孢拉定66.12门冬氨酸钾镁55.10青霉素55.10头孢克洛44.08辅酶A44.08三磷腺苷44.08

    3  讨论

    KD是小儿时期的一种急性发热性血管炎，其临床特点为发热、皮疹、皮肤及粘膜损伤和淋巴结肿大。大多数患儿实验室指标异常，如PLT计数增高、ESR增快、CRP增高、中性粒细胞异常等。由于KD患儿潜在的危险的是CAL，冠状动脉狭窄、栓塞等，致死的主要原因是心肌梗死，近年来受到临床医学的广泛关注。有报道20%～25%未经的患儿发生冠状动脉瘤（CAA）或扩张［2］ ，本调查资料显示患儿CAL的发生率为28.57%，提示CAL的发生率似有上升的趋势。另外KD患儿发病年龄主要在3岁以下为77.5 %，1岁以下为33.67%，提示年龄越小，越应引起临床的高度重视

    ASA具有抗炎、退热、镇痛、抗血小板凝聚作用。作用机制为抑制凝血酶原在肝内的形成和抑制血小板的凝聚并防止血管内的血栓形成。KD急性期治疗应控制全身非特异性血管炎，防止CAA形成和血栓性阻塞，因此ASA为首选药物。另外，近十年来，国外已广泛使用IVIG治疗KD，取得良好的临床效果，能及时缓解急性期炎症表现，并使冠状动脉损害发生率大为下降［3］。我院患儿出现发热、全身炎症表现，如球结膜炎、球结膜充血及实验室指标异常等临床表现应立即引起重视，一旦确诊KD，立即给予静脉滴注IVIG和ASA口服治疗，其次主要采取控制感染、营养心肌等综合治疗，这样联合用药可快速退热、改善临床症状，对于减少CAL的发生率有重要的作用。此方案疗效显著，副作用少，有效率97.96%。临床实践证明治疗KD防止CAL发生的关键在于10 d以内及早诊断与及时用药。但如KD患儿发病超过14 d，且已不发热，也不存在全身炎症表现，只需给予小剂量ASA的抗凝治疗即可。

    KD患儿的药物治疗近年来虽有很大进展，但有些治疗方法仍有争议，尤其是GCs，GCs虽有很好抗炎作用，但大多数KD患儿PLT异常升高，处于高凝状态，因GCs可使口服的抗凝药物疗效降低，可能促使血栓形成，影响CAL的修复。另外，大剂量、长疗程使用GCs可使小儿生长发育迟缓［4］，因此我院的临床治疗方案比较谨慎，一般ASA+ IVIG疗效差的患儿或并发症严重如肺炎等，在万不得以情况下才选用GCs治疗，因此本次调查治疗KD患儿选用GCs只有15人（16.48%），1～2 mg/(kg · d)。

    KD致病原因迄今尚未明确，大量的临床和流行病学研究资料支持该病的病因可能与感染因素有关，致病原可能有细菌、病毒及支原体等，因此临床使用抗生素控制感染是必要的。本调查显示我院在治疗KD患儿同时注意控制感染，临床多数使用的是头孢类抗生素（86例，6种，87.76%），其次为青霉素类（14例，2种，15.28%），根据临床观察控制感染效果较为理想。近年也有学者提出是细菌和病毒的毒素作为超级抗原引起致病［1］，但尚未定论，有待于进一步探讨。

    本调查发现ADR为7例（7.14%），大多数都表现为皮疹，一旦发现ADR，临床应立即停用引起ADR的药物及行抗过敏等对症治疗。另外，由于KD临床表现本身也有包括皮肤多形性红斑样皮疹，与药物性皮疹临床表现相似，因此两者的判断还应根据临床的实际情况和实验室检查结果而定，对症处理。

【文献】
  ［1］ 黄邵良, 陈述枚, 何政贤. 小儿内［M］. 第一版. 北京：人民卫生出版社, 2004, 848?850.

［2］ 杜军保. 川崎病的诊断与鉴别诊断［J］. 实用儿科杂志, 2006, 21(10): 727?728.

［3］ 易岂建, 李成荣, 杨锡强, 等. 静脉注射免疫球蛋白治疗儿童川崎病临床和实验观察［J］. 儿科药学杂志, 2001, 7(2): 5.

［4］ 桂永浩. 用循证医学的方法指导川崎病的临床实践［J］. 中国实用儿科杂志, 2006, 21(10): 735?737.