儿童急性淋巴细胞白血病52例临床和预后因素分析

                 作者：王宁玲，刘芝璋，刘红军，张爱梅，李春

【摘要】  目的：通过对我科收治的急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿52例进行相应检测评估和分析，旨在进一步经验、吸取教训、以便进一步加强儿童ALL的诊断和，提高儿童ALL的无病生存率(DFS)和治愈率。方法：收集2000年1月至2004年9月收治并坚持正规化疗的52例儿童ALL的临床和实验室资料，ALL包括中枢神经系统白血病（CNSL）及睾丸白血病（TL）的诊断参照荣成方案，对CNSL的诊断加做脑脊液微小残留病（MRD）的检测。结果：本组患儿SR-ALL 61.54%（32例）、HR-ALL 28.46%（20例）。L1型44.23%（23例）、L2型42.31%（22例）、L3型13.46%（7例）；免疫分型中B-ALL占86.54%（45例）、T-ALL占13.46%（7例）、合并髓系表达9.16%（5例）。具有1项及其以上染色体数目或结构异常的患儿标本占28.89%（15例），其中Ph染色体2例、t（4；11）1例、＜46条亚二倍体染色体3例。所有患儿接受泼尼松敏感试验，不敏感13.46%（7例）。外周血WBC＞50×109/L占19.23%（10例），金标准确诊为CNSL 5例。从CR后到进入维持治疗期间复发11例、停药后复发3例；在复发的14例中骨髓复发7例，CNSL复发6例，TL复发1例，复发率为26.92%，总的DFS至目前为止为73.08 %。结论：本组ALL患儿初诊时临床表现较重，初诊时高白细胞计数、泼尼松诱导试验不良、Ph染色体阳性以及初诊时合并CNSL是预后不良因素，其中泼尼松诱导不良较之白血病其他生物学和临床特征更具预后价值。坚持规范的诊断和治疗是决定预后的重要因素。

【关键词】  急性淋巴细胞白血病；儿童；MIC分型；治疗；预后因素

    ［Abstract］Objective:To help enhance the diagnosis and treatment of child ALL and increase its DFS and cure rate, the evaluation and analysis were done on the 52 ALL patients treated in our department.Methods:52 ALL patients from Jan 2000 to Sep 2004 were enrolled in this study.The diagnoses including CNSL and TL were done and the chemotherapy regimen was used according to the protocal (suggested by the Pediatric Hematology Group of China Medical Association in 1999).MRD in CSF was also done for CNSL.Results:In this study SR-ALL accounted for 61.54% and HR-ALL for 28.46% from clinical risk classification.The patient with B-ALL and T-ALL accounted for 86.54% and 13.46% respectively.B-ALL/T-ALL with my antigen expression accounted for 9.16%.28.89% bone marrow samples showed the chromosome number and /or structure abnormalities.13.46% of the patients showed bad response to prednisone used in all patients.High WBC count accounted for 19.23%.And there were 5 patients with CNSL diagnosed with gold stantards.14 patients had replased and DFS at this stage was 73.08%.Conclusions:The clinical manifestations in preliminary diagnosis were more severe than in those after.Poor prognosis included high WBC count at diagnosis,bad response to prednisone,Ph-chromsome and CNSL,especially bad response to prednisone.Insistent and formal chemotherapy is the most important factor in this study.

    ［Key words］Acute lymphoblastic leukemia;Children;MIC classification;Treatment;Prognostic factors

    儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）占儿童急性白血病的70%左右，经过儿科血液工作者的不懈努力，自20世纪80年代以来，儿童ALL已成为可以治愈的恶性肿瘤性疾病，其5年无病生存率（DFS）已达到70% ～80%。本文通过对2000年1月至2004年9月我科收治并坚持正规化疗的急性淋巴细胞白血病患儿52例，进行了相应检测评估和分析，旨在进一步总结经验，吸取教训，以便进一步加强儿童ALL的诊断和治疗，提高小儿ALL的DFS和治愈率。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料

    收集2000年1月至2004年9月收治并坚持正规化疗的52例ALL患儿的临床和实验室资料，所有病例为新发初治病例。其中2000年收治7例，2001收治9例，2002年收治10例，2003年收治16例，2004年收治10例。男29例，女23例；1～10岁36例，＞10岁16例。

    1.2  诊断

    ALL包括中枢神经系统白血病（CNSL）及睾丸白血病（TL）的诊断参照中华医学会儿分会血液学组1998年于山东荣成制订的《小儿急性淋巴细胞白血病诊疗建议》［1］（简称荣成方案）。临床危险因素及分型也参照诊疗建议。另外对CNSL的诊断加做脑脊液微小残留病（MRD）的检测［2］。

    1.3  治疗方案

    依据荣成方案主要采用了VDLP方案诱导，CAT巩固，三联鞘内注射和大剂量甲氨蝶呤+四氢叶酸钙（HD-MTX+CF）预防髓外白血病、VDLP+EA早期强化、6-mp+MTX维持以及加强化疗和三联鞘内注射。标危型急性淋巴细胞白血病（SR-ALL）和高危型急性淋巴细胞白血病（HR-ALL）采用不同强度的化疗，总疗程自维持治疗算起，HR-ALL女3年，男3.5年，SR-ALL女2.5年，男3年。

    1.4  方法

    1.4.1  形态学分型  按FAB分型标准将ALL分为L1型、L2型和L3型。

    1.4.2  免疫分型  根据骨髓单个核细胞表面的标记抗原将ALL分为T细胞、B细胞及伴有髓系标记的T/B细胞ALL。主要检测仪器为流式细胞仪（美国 Coulter公司），具体方法参照试剂盒说明书，即200 μL各种细胞表面抗原单抗中加入经过适当稀释的骨髓标本10 μL（50～100万个细胞），室温放置10 min；3 000 r/min离心5 min，离心2次后弃上清液，加入0.3 mL PBS，上机进行流式分析。

    1.4.3  细胞遗传学检测  染色体标本来自骨髓，分离单个核细胞，经24 h培养，收集有丝分裂中期相细胞，采用G显带，根据国际人类细胞遗传学命名法进行核型分析。

    1.4.4  脑脊液微小残留病（MRD）的检测  采用单克隆抗体双重直接免疫荧光素（FITC/PE）标记法。取新鲜脑脊液5～10 mL离心沉淀后，将沉淀的细胞分装到2支小试管内，每管含细胞数104～106个，根据初诊时免疫分型结果选择单抗，分别与异荧光素标记的CD45单抗配对，各取20 μL同时加入到试管中，室温避光15 min，加PBS至1 μL，立即用流式细胞仪检测。

    1.4.5  统计学方法  利用Excel软件进行数据采入，统计分析及图表分析。患儿相关数据的描述采用中间值和范围。

    2  结果

    2.1  临床表现

    在临床表现中贫血和出血比例最高达100%；骨痛在初诊患儿中占18%；肝或脾肿大分别占86.66%和62.47%；发热以低或中度发热或不规则发热为特点占62.28%。初诊时即发现有中枢神经系统浸润5例，根据荣成方案中脑脊液中WBC＞5×106/L，且脑脊液离心沉淀涂片找到白血病细胞，同时脑脊液MRD阳性；另外脑脊液MRD阳性4例，但脑脊液WBC和离心沉淀涂片均正常。在确诊为CNSL的5例中，T-ALL 1例，外周血WBC＞100×109/L 3例，无其他高危因素1例。

    2.2  分型情况

    本组52例中，SR-ALL占61.54%（32例），HR-ALL占38.46%（20例）。按FAB分型，其中L1型占44.23%（23例），L2型占42.31%（22例），L3型占13.46%（7例）；免疫分型中B-ALL占86.54%（45例），其中CommonB-ALL 33例、ProB-ALL 7例、PreB-ALL 5例；T-ALL占13.46%（7例），合并髓系表达9.61%（5例）。52例患儿均接受了骨髓染色体检查，其中18份标本的细胞分裂相抑制；具有1项及其以上染色体数目或结构异常的患儿标本占28.85%（15例），结构异常者中Ph染色体2例、t（4;11）1例。结果见表1。 表1  52例ALL分型（略）

    2.3  相关危险因素

    外周血WBC＞50×109/L占19.23%（10例），金标准确诊为CNSL 5例，另外4例脑脊液MRD阳性，但脑脊液中WBC计数正常，离心涂片阴性。在染色体核型分析中发现Ph染色体2例，t（4;11）1例，＜46亚二倍体染色体3例。所有患儿接受泼尼松敏感试验，不敏感13.46%（7例）。结果见表2。根据危险因素进行分型显示，1～10岁患儿中，SR-ALL占72.22%，HR-ALL占27.78%；＞10岁患儿中，SR-ALL占37.50%，HR-ALL占62.50%。表2  20例HR-ALL的高危因素（略）

    2.4  及复发情况

    本组所有患儿均按荣成方案正规化疗完全缓解，然后逐步进入维持治疗阶段。从CR后到进入维持治疗期间复发11例、停药后复发3例。其中早期复发4例（初诊6个月内），早期复发患儿中泼尼松诱导不良3例，同时伴外周血WBC＞100×109/L，初诊时血WBC＞50×109/L 1例，同时伴CNSL； 1年左右复发5例， 1.5～2年复发2例，另外停药6个月左右复发2例，停药3年复发1例，复发的14例中，其中骨髓复发7例，CNSL复发6例（其中合并骨髓复发1例），TL复发1例，复发率为26.92%。

    3  讨论

    发达国家儿童ALL总的5年无病生存率（DFS）已达到80%以上，但针对不同型别和分组各家报道不一。本组52例患儿均为新发病初治病例，均根据荣成方案分组和治疗。本组患儿的临床表现显示病情重、就诊晚。而以骨痛或初诊时有骨痛表现就诊者中约近半数患儿被怀疑有骨关节病而收治其他科室以至延误诊断。以发热为首发症状的ALL患儿，也有因被忽略了患儿其他伴发症状如贫血、肝脾肿大及淋巴结肿大等，而按感染性疾病治疗耽误了病情，因此有必要加强或重视对发热、骨痛等症状的鉴别诊断。

    根据危险因素进行分型显示，1～10岁患儿中SR-ALL占72.22%，HR-ALL占27.78%；＞10岁患儿中SR-ALL占37.50%，HR-ALL占62.50%。因此＞10岁组和1～10岁组患儿相比，前者预后不如后者。外周血白细胞计数是影响预后危险因素之一。本组患儿WBC＞50×109/L占19.23%（10例），其中WBC＞100×109/L 4例，有泼尼松诱导不良3例，并出现早期复发。

    本组免疫分型显示B-ALL占86.54%，其中CommonB-ALL 33例、ProB-ALL 7例、PreB-ALL 5例；T-ALL占13.46%，其比例与其他接近［3］。本组34.62%的骨髓染色体检查失败，成功的染色体检查发现Ph染色体2例，研究显示此类ALL预后不良，本组2例t （9 ∶22）1例早期复发，另1例停药6个月复发，提示需要加强化疗强度或异基因造血干细胞移植［5］。1例t（4 ∶11）患儿出现早期复发，3例亚二倍体ALL按HR-ALL治疗，1例仍在维持治疗，1例停药3个月，另1例已停药6个月余，染色体检查对ALL的分层诊断治疗和预后有着重要的指导意义，而目前该项检查的标准和稳定性得不到统一保证，对其价值的利用受到影响，因而需创造条件开展白血病融合基因的检查。

    泼尼松敏感试验对预后有着十分重要的意义，本组根据综合危险因素进行的分型显示HR-ALL占38.46%（20例），而泼尼松试验不良的比例仅为13.46%（7例），表明相当部分HR-ALL患儿仍为激素试验敏感。本组病例从CR后到进入维持治疗期间复发11例，停药后复发3例，其中泼尼松诱导不良占复发患儿的35.71%（5例），由此可见对化疗最初的治疗反应较之白血病其他生物学和临床特征更具预后价值［4］。

    目前对CNSL的诊断标准是脑脊液中WBC＞5×106/L，且脑脊液离心涂片找到确定无疑的原、幼淋巴细胞。本组初诊时根据金标准诊断CNSL 5例，其中3例外周血WBC＞100×109/L，1例为T-ALL与报道特征相符合［5］。尽管在诊断CNSL时，采用的玻片离心沉淀法已大大提高了阳性率，但因受人为因素的影响，存在一定局限性，因此有学者主张同时加做免疫学指标［6］。本组患儿均根据初诊时免疫分型结果选择单抗进行CNSL的MRD检查，结果提示除5例金标准诊断的CNSL脑脊液MRD阳性外，另外4例脑脊液MRD阳性，但脑脊液中WBC计数正常离心涂片阴性，因而未按CNSL治疗。本组出现CNSL复发6例，其中2例初诊时脑脊液MRD阳性，而WBC计数和离心涂片均正常，且不伴有其他高危因素，本组资料虽有限，但也足够引起我们对脑脊液免疫指标的重视。

    大约20%～25%的儿童ALL最终因化疗失败而复发，本组复发病例占26.92%，其中骨髓复发7例，CNSL复发6例，TL复发1例。早期复发患儿均为骨髓复发4例，其中泼尼松诱导不良伴有WBC＞100×109/L 3例， Ph染色体阳性1例，WBC＞50×109/L1例，同时伴CNSL，4例患儿均放弃治疗；除3例维持治疗期间常规三联鞘内注射发现CNSL复发的患儿按CNSL治疗继续维持治疗外，其余复发患儿均放弃治疗。本组CNSL复发占总复发患儿的42.86%，复发率仍较高，可能与本组高危病例MTX剂量也按3 g/m2给予有关。研究发现增加MTX的剂量可明显提高血液和脑脊液中的药物浓度，不同特征的白血病细胞形成MTX-PG所需的量不同，T-ALL细胞要达到MTX-PG95%饱和所需的血药浓度为48 μmol/L，而B-ALL约需34 μmol/L即可［7］，因此需要在血药浓度监测下根据不同危险度给药，即标危病人的MTX量为3 g/m2，而HR-ALL的MTX量应为5 g/m2，以进一步减少CNSL复发率。

    本组52例中，复发14例，其中目前仍在维持治疗3例，放弃治疗11例，坚持治疗的41例患儿中已停药27例，目前仍在维持阶段14例，总的DFS至目前为止为73.08 %。本组DFS到目前为止超过70%，除了我们坚持规范的诊断和治疗外，还可能与随访时间尚短以及部分高危病人在确诊后即放弃治疗而未纳入本组有关。

【文献】
  ［1］ 中华医学会儿科分会血液组.小儿急性淋巴细胞性白血病诊疗建议（第二次修订草案）［J］.中华儿科杂志,1999,5(6):305-308.

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