急性外伤性脑干血肿的综合治疗
作者：滕灵方 王永青 金玲 江邵波 尹康 林达
【摘要】 目的探讨外伤性脑干血肿的诊断、。方法分析27例外伤性脑干血肿的临床特点、治疗经过以及预后。结果 27例中19例经过保守治疗，8例经过手术治疗。随访6个月至2年，按GOS分级:良好12例，中残5例，重残3例，植物生存2例，死亡5例。结论手术治疗、高压氧、亚低温、GM-1等综合治疗是目前治疗外伤性脑干血肿的主要方法。
【关键词】 脑干血肿 综合治疗
【Abstract】Objective To discuss the diagnosis and treatment of traumatic stem hemorrhage.Methods Clinical state，treatment and prognosis of27patients with stem hemorrhage were analyzed.Results 19patients were cured with Conservative treatment，8patients were cured with surgical treatment.With6months to2years follow-up，12cases achieved a good recovery，5moderate disability，3severe deficits，2cases were in persistent vegetative state and5cases died.Conclusion Synthesis treatments including surgery，hyperbaric oxygen（HBO），hypothermia and medi-cation（GM-I）are the main way to treat stem hemorrhage.
【Key words】stem hemorrhage;synthesis treatment
脑干出血是神经外科危急重症之一，死亡率高，预后不良，为神经外科临床治疗中的一大难题。本院1998年6月至2006年12月，共收治急性外伤性脑干血肿患者27例，现报告如下。
1资料和方法
1.1 一般资料本组27例，男19例，女8例;年龄6～68岁，平均37.5岁;致伤原因:车祸伤18例，坠落伤7例，打击伤2例。
1.2临床表现本组病人均因脑外伤入院，按拉斯哥昏迷（GCS） ［1］ 评分:14分2例，6～8分15例，3～5分10例。双侧瞳孔散大2例，一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔缩小9例。去脑强直5例，去皮层状态4例，四肢软瘫1例。一侧肢体全瘫或不全瘫2例。双侧肢体病理征阳性13例，一侧病理征阳性11例。合并多发肋骨骨折，血气胸3例，肾挫伤2例，鼻骨骨折8例。
1.3辅助检查全部行CT或和MRI检查，表现为单纯脑干血肿2例，合并颅内其它部位损伤25例。其中8例颅内血肿伴中线结构移位。血肿位于中脑者6例，脑桥血肿17例，延髓血肿4例。8例采取脑干血肿清除术患者均伴有脑积水或脑室出血。
1.4治疗方法非手术治疗的给予重症监护，气管切开配合呼吸机辅助控制呼吸、亚低温、早期大剂量神经节苷脂（GM-1）、早期高压氧等综合治疗。25例合并颅内血肿的按其它部位颅内血肿治疗，其中11例行其它部位的开颅血肿清除术。8例行脑干血肿清除手术患者入院后均行侧脑室穿刺，穿刺时间在发病后3小时内5例，大于3小时有3例。根据CT扫描血肿部位及破溃方向决定手术入路，选择切口，在显微镜下进行手术。出血破入第四脑室的，取后颅窝正中切口，切开小脑蚓部，清除第四脑室血肿，再以小型号吸引器清除脑干血肿。血肿偏向脑干一侧或破入环池者，取健侧卧位，后颅窝旁正中切口或桥小脑角入路，暴露脑干出血灶，清除血肿，检查无活动性出血后，在脑干出血灶附近放置直径2mm硅胶管引流。
2结果
随访6个月至2年，按GOS分级:良好12例，中残5例，重残3例，植物生存2例，死亡5例。4例延髓血肿抢救1周，脑干功能衰竭死亡，1例68岁患者并发肺部感染后死亡。
3讨论
在闭合性颅脑损伤中单纯的原发性脑干血肿极少，据Zuccarello等报道 ［2］ 发生率为3.6%，且死亡率极高，约83%。由于脑干挫伤常与严重脑挫裂伤或颅内血肿并存，且脑干损伤的表现雷同，因此对于脑干出血究属原发性抑或继发性，难于鉴别 ［3］ 。
脑干出血一般均使脑干上行激动系统、下行神经纤维及呼吸、心血管中枢等结构受累，故其临床表现危重，易诱发昏迷、中枢性呼吸、循环衰竭、脑疝及多器官功能衰竭等致患者死亡。目前，对于脑干出血的治疗在临床上绝大多数仍采取非手术治疗。但实践证明脑干出血是致死性疾病，单纯非手术治疗疗效有限，患者预后差，大多因脑干功能衰竭、出现脑疝而死亡。因此，该病的有效治疗方法值得探讨。
3.1手术脑干出血急性期可并发脑室出血、脑积水，手术很少成功。Ferro li等 ［4］ 认为，病灶位于面神经核平面以上，有症状的脑干血肿病例，手术治疗效果较好。若血肿位于脑干腹侧面或主要在延髓，其手术风险明显增大，术后神经损伤重、并发症多、效果不佳，需慎之。手术适应证 ［5］ :意识状态表现为中度昏迷以下，影像学显示脑干出血量为10ml以下，加上第四脑室血肿也不宜超过10ml，脑桥出血治疗效果佳。禁忌证:意识状态表现为深度昏迷，影像学显示脑干出血量加上第四脑室血肿超过10ml，以及延髓出血。中脑出血者选择手术治疗需慎重，手术时机以发病后4h以后为宜。
3.2亚低温治疗亚低温治疗能降低脑耗氧量、降低颅内压、提高脑灌注量。亚低温治疗开始愈早，效果愈好。伤后10h内即可开始亚低温治疗，伤后24h使用仍有效，但效果较早期（10h内）明显减弱 ［6］ 。本组对于GCS<8分患者进行亚低温治疗。温度设置33～35°C降温前半小时予以冬眠Ⅰ号半量稀释后缓慢静推，以后每6～8h给予相同剂量静滴，24h严密监测体温、心率、血压、呼吸，并根据监测情况，调节冬眠合剂的剂量，通常疗程为4～10d。
3.3早期气管切开 外伤性脑干血肿病人出现持 续深昏迷时，常伴舌根后坠、吞咽及咳嗽等防御反射减弱或消失，大量口腔分泌物和呕吐物误吸等因素，均可造成呼吸道阻塞和一系列肺部损害。本组行气管切开19例，气管切开利于使用呼吸机和使用呼吸末正压通气治疗，防治并发急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合。气管切开病例均采用呼吸机进行机械通气，部分病例加用呼吸末正压通气。
3.4高压氧治疗长期昏迷患者或中、重残者生命体征稳定后，如无禁忌证，尽早实施高压氧治疗。笔者最早在第7天，最迟20天进行高压氧治疗。高压氧治疗可增加血氧含量、降低颅内压，减轻脑水肿，改善循环。增强血氧弥散能力并改善脑组织缺血缺氧并激活上行激动系统 ［7］ ，有利于维持生命中枢活动并促进昏迷患者苏醒。
3.5 GM-1治疗 伤后当天即可给予GM-1治疗，每天200mg，1周后每天100mg，持续21d。GM-1可以提高平均动脉压，保护脑组织内Ca 2+ -ATP酶活性，起到稳定细胞膜的作用，有利于神经功能的恢复。
【】
1Teasdale G，Jennett B.Assessment of coma and impaired con- sciousness［J］.Lancet，1974，2（7872）:81-84.
2ZuccarelloM，Fiore DL，Trincia G.Traumatic primary brain stemhaemorrhage.A clinical and experimental study［J］.Acta Neurochir（Wien），1983，67（1-2）:103-113.
3王忠诚.王忠诚神经外［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005.445.
4Ferroli P，Sinisi M，Franzini A，et al.Brainstem cavernomas:long-termresults ofmicrosurgical resection in52patients［J］. Neuro surgery，2005，56（6）:1203-1214.
5Hankey GJ，Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhage:is it safe and effective?A systematic reviewof case series and randomized trials［J］.Stroke，1997，28（11）:2126-2132.
6AlamHB，Rhee P，Honma K，et al.Does the rate of rewarmingfrom profound hypothermic arrestinfluencethe outcome in a swinemodeloflethalhemorrhage［J］?JTrauma，2006，60（1）:134-146.
7Rogat sky GG，KamenirY，Mayevsky A，et al.Effect of hyper-baricoxygenation on intracranial pressure elevation rate in ratsduringthe early phase of severe traumatic brain injury［J］.Brain Res，2005，1047（2）:131-136.
