脑钠肽检测对脓毒症患者血瘀证的临床诊断价值
【摘要】 目的：探讨脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）在脓毒症血瘀证诊断中的临床价值。方法：应用前瞻性临床诊断试验研究方法和诊断性试验的评价原则，将174例脓毒症患者分为血瘀证组和非血瘀证组，分别检测患者血清中BNP水平。结果：脓毒症患者BNP水平与血瘀证显著相关（P＜0.01），BNP以150 ng/L为截断点时，灵敏度为85.3%，特异度为81%，Youden指数0.663为最高值。BNP值的受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）下面积为（0.886±0.025），大于0.5。结论：脓毒症患者BNP水平可作为血瘀证诊断的客观生物学指标，BNP以150 ng/L为界值是较理想的生物学指标。
【关键词】 脓毒症; 血瘀; 肽类; 常规诊断试验; 临床研究
Methods: The prospective method of clinical diagnostic test and evaluation principles of diagnostic test were applied. One hundred and seventy?four patients with sepsis were divided into two groups: blood?stasis syndrome group and non blood?stasis syndrome group. The levels of serum BNP in two groups were detected.
Results: The level of BNP in sepsis patients was related to blood?stasis syndrome (P<0.01). BNP cut?off level was 150 ng/L, sensitivity was 85.3%, specificity was 81%, the maximum value of Youden index was 0.663, and the area under the receiver operating characteristic curve (ROC) value was (0.886±0.025).
Conclusion: BNP can be used as an objective index of blood?stasis syndrome diagnosis for sepsis, and BNP with boundary value of 150 ng/L is an optimal biological index.
Keywords: sepsis; blood stasis; peptides; routine diagnostic tests; clinical research
脓毒症是由凝血活化、炎症反应及纤溶抑制相互作用形成的级联反应过程，其中凝血活化是脓毒症的重要环节［1］。近年来相关中医研究则认为血瘀是脓毒症的主要病机之一，并且运用活血化瘀的方法在脓毒症的中取得了良好的疗效［2］。因此判断是否具有血瘀证在脓毒症的诊断治疗中有重大意义。近年来对于脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）的研究表明其在脓毒症的诊断与预后预测中均体现了重要的临床价值［3］，其作用涉及炎症反应、凝血纤溶及血流动力学等多方面。本研究尝试应用前瞻性临床诊断试验研究的方法，根据诊断性试验的评价原则，对BNP水平与脓毒症血瘀证进行前瞻性关联性检验，通过灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、真实性、Youden指数、阳性似然比、阴性似然比、Kappa值、受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）和曲线下面积等对BNP这一量化诊断指标进行前瞻性检验。以期了解能否以BNP作为脓毒症血瘀证诊断的量化指标之一，为建立脓毒症血瘀证的诊断提供客观依据。
1 资料与方法
1.1 病例入选标准 2005年10月～2007年2月收入上海中医药大学岳阳中西医结合急诊和呼吸科等科室的脓毒症患者174例（脑卒中53例、慢性支气管炎继发感染56例、肺炎8例、胆道感染13例、急性阑尾炎12例、急性肾盂肾炎6例、糖尿病酮症酸中毒11例、脑外伤8例、上消化道出血5例、急性胰腺炎2例）。脓毒症诊断参照2001年12月华盛顿“国际脓毒症定义会议”制订的诊断标准［4］。
1.2 病例排除标准 （1）年龄小于18岁；（2）妊娠及围产期；（3）排除慢性心功能不全或急性心功能不全（首要诊断）；（4）恶性血液病或恶性实体瘤；（5）一周内使用过甲状腺激素、糖皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
1.3 研究对象的分组方法 根据1988年北京“血瘀证国际会议”制订的血瘀证诊断标准［5］。将研究对象分为血瘀证组与非血瘀证组。
1.4 研究对象的一般特征 符合纳入标准的患者174例，其中血瘀证组，男59例，女43例，年龄（76.25±12.14）岁；非血瘀证组，男39例，女33例，年龄（73.07±12.91）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.5 研究方法 （1）基本设计方案：使用血瘀证诊断金标准［5］对照，进行前瞻性临床诊断试验研究。（2）试验的措施及执行方法：将符合入选标准的研究对象交由二位具有主治医师以上职称的中医师评判，根据血瘀证诊断标准一致评判为血瘀证的患者纳入血瘀证组，一致评判为非血瘀证的患者纳入非血瘀证组，如出现意见不一致则从研究对象中剔出。同时采集其血液标本。（3）整个过程运用盲法控制。
1.6 测量指标及判断结果的标准 采用美国贝克曼库尔免疫检测系统化学发光法测定BNP，正常值<100 ng/L。
1.7 统计学方法 全部数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计，计量资料以x±s表示，采用t检验分析；计数资料采用χ2检验，绘制R×C表报告敏感度、特异度、准确度、预测值、似然比、Youden指数、Kappa值，并绘制ROC，计算曲线下面积。
2 结果
2.1 BNP与脓毒症血瘀证关联性分析 运用诊断试验评价的四格表进行BNP与脓毒症血瘀证金标准诊断结果的关联分析，认为两者存在关联（P＜0.01）。利用其各自真假阳性和阴性值，计算出以下BNP诊断脓毒症血瘀证的评价指标：灵敏度90.5%；特异度55.7%；阳性预测值0.71；阴性预测值0.83；真实性74.7%；Youden指数0.462；阳性似然比3.13；阴性似然比0.17；Kappa值0.48。根据诊断试验的评价原则，对上述指标进行分析，我们认为脓毒症患者BNP水平可作为其血瘀证诊断的客观生物学指标之一。见表1。
2.2 受试者工作曲线 脓毒症血瘀证时BNP值的ROC曲线下面积为0.886±0.025，且根据ROC曲线所反映的不同BNP水平为截断点时试验的灵敏度、特异度和Youden指数分析可知，BNP以150 ng/L为截断点时，灵敏度为85.3%，特异度为81%，Youden指数0.663为最高值。此时BNP对脓毒症血瘀证的诊断相对最准确。见图1。
表1 脓毒症BNP与血瘀证金标准诊断结果（略）
Table 1 BNP of sepsis and gold standard of blood?stasis syndrome
图1 脓毒症血瘀证中BNP值的ROC曲线（略）
Figure 1 ROC for BNP value in patients with sepsis of blood?stasis syndrome
3 讨论
中医学从活血化瘀角度出发防治脓毒症，在临床及实验研究两方面均取得相当大的进展［6］。然而目前的中医研究更多地关注活血化瘀中药对脓毒症的干预，如丹参对重症急性胰腺炎（常见脓毒症之一）血清炎性细胞因子的影响［7］。针对脓毒症血瘀证中医诊断的研究尚未见到相关的报道。想要通过中医辨证论治体现中医脓毒症的优势，就一定要重视脓毒症中医相关证型诊断的现代化手段。而应用临床流行病学方法对诊断试验进行客观的评价，则是提高临床诊断试验研究性的关键措施。按照临床流行病学的原理和方法评价一个新的诊断试验的诊断价值，主要依靠与公认的最正确的诊断方法（金标准）进行比较，然后得出该诊断试验的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数、似然比、准确度、ROC曲线以及Kappa值，再从真实性、准确性、精确性三个方面进行评价，最后了解该项新诊断试验的临床诊断价值。脓毒症血瘀证该方面的客观化研究尚属空白，故本研究应用前瞻性临床诊断试验研究方法，依据传统中医学“心主血脉”理论以及《金匮要略》“热伤血脉……热之所过，血为之凝滞”等经典著作关于心之功能与热病、血瘀之间密切联系的认识，选择BNP这一客观指标作为脓毒症血瘀证诊断的量化指标，以期为建立脓毒症血瘀证的诊断提供相应的客观依据。
BNP是心房、心室肌及血管内皮细胞产生和分泌的具有强烈利尿、利钠、扩血管及降低血压等作用的多肽激素。现今BNP主要用于心脏疾病的诊断及对疾病的预测。脓毒症目前被认为是机体继发于微生物及其相应成分感染的一种全身炎症反应，当炎症反应的强度过分扩大，明显影响到其他系统或器官正常功能的稳定，尤其是影响到心血管系统血流动力学稳定时，患者表现为重度脓毒症。其过程中最易出现的合并症是心肌抑制（septic myocardial dysfunction, SMD），可导致患者的预后明显恶化，病死率约为50%～70%［8］。SMD是指细菌毒素刺激靶细胞表面受体，通过白细胞分化抗原CD14+及其共受体Toll样受体（Toll?like receptors, TLRs），主要是TLR4（针对类脂A）和TLR2（针对G+菌）激活核因子?κB（nuclear factor?κB, NF?κB）最终导致SMD［9］。现已证明，几乎所有内毒素休克的主要致病物质均含NF?κB启动子元件，并通过其影响炎症介质加重炎症反应导致SMD。炎症介质一般分为三级，主要包括肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）、促炎性或抗炎性介质和一些不同来源的因子，如凝血因子、激肽类等，以及一些对炎症瀑布远隔部位起重要作用的物质［10］。三级介质均参与SMD的发生和。此外细胞学实验表明，上述炎症因子均能刺激心脏合成并释放BNP［11］。国内有研究表明对老年脓毒症患者进行BNP检测可能在判断病情发展方面具有较大的临床应用价值［12］。另一方面血瘀证的实质研究表明，其主要与炎症反应、微循环障碍、高黏滞血症、血管内皮细胞老化及相关基因表达有关。炎症反应与TNF?ɑ、转化生长因子?β（transforming growth factor?β, TGF?β）、血小板源生长因子?B（platelet derived growth factor?B, PDGF?B）、血小板活化因子（platelet activating factor, PAF），白细胞介素?1、白细胞介素?6等细胞因子有关，以上细胞因子均参与SMD发生和发展，刺激BNP的产生［13］；另外，微循环障碍、高黏滞血症直接所致的血流动力学的异常及心房跨壁压力的变化可导致BNP的产生。
本试验研究更显示BNP在统计学上是脓毒症血瘀证诊断中相对理想的生物学指标。首先统计学检验认为脓毒症患者BNP增高与血瘀证相关。其次BNP诊断脓毒症血瘀证真实性指标灵敏度为90.5%，特异度为55.7%，提示脓毒症患者BNP诊断血瘀证的检出能力强而鉴别非血瘀证患者的能力较弱。BNP诊断脓毒症血瘀证准确性指标真实性为74.7%，大于70%，Youden指数0.462，阳性似然比3.13，阴性似然比0.17，均提示当脓毒症患者BNP以100 ng/L为界值时，超过界值诊断为血瘀证的可能性为中度。根据ROC曲线判断，当BNP以150 ng/L为截断点时，灵敏度为85.3%，特异度均在81%，超过80%；Youden指数0.663为最大值。ROC曲线下面积为（0.885±0.025），在0.9附近，提示BNP在脓毒症血瘀证的诊断中的诊断价值较高，并提示BNP以150 ng/L为截断点时，诊断相对最准确。BNP诊断脓毒症血瘀证精确性指标Kappa值为0.48，根据Kappa值判断标准在0.4～0.75之间，说明BNP和血瘀证诊断金标准在诊断脓毒症血瘀证时存在中度到高度的一致性。本研究结果提示BNP可能是脓毒症血瘀证诊断中较好的生物学指标之一。
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