中西医结合治疗混合痔158例的几点体会

【摘要】  收集1993-2008年15年来158例中西医结合的混合痔患者，分析其取得良好疗效的原因，如何将术后并发症如尿潴留、出血、肛门狭窄等的发生率大大降低的体会。

【关键词】  中西医结合；外剥内扎硬注术；并发症；疗效体会

混合痔是肛肠科最常见疾病，1993-2008年15年来间，我科采用中西医结合治疗混合痔158例，取得了满意疗效。现分析总结如下。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  选取1993年12月-2008年10月就诊于我院的混合痔患者，共158例。其中男87例，女71例；年龄28～76岁；病程2年以内13例，2～5年26例，5～10年61例，10年以上58例，平均年龄48岁，其中环状混合痔患者78例，伴血栓性外痔16例，肛缘水肿14例，内痔脱出158例，结缔组织性外痔组织157例。

    1.2  治疗方法  术前1～2h均用温生理盐水或肥皂水灌肠，肛周备皮，术前禁食。在骶麻下，患者取膀胱截石位。肛门及手术区常规消毒，铺无菌巾，肛门直肠内反复消毒，持续扩肛。用止血钳钳夹内痔部分向外牵拉，暴露内痔于肛外，用4.5号皮试针头，在内痔齿线上方0.5cm处，针头斜行15°，于直肠纵轴方向平行进针，在齿线上方0.5cm处黏膜下层注入1:1复方消痔灵注射液（1ml消痔灵注射液配1ml生理盐水，消痔灵注射液系由五倍子、明矾等的有效成分配制而成的中药制剂），每个内痔注射1：1复方消痔灵注射液约3～5ml。用止血钳夹住肛缘外痔突出部分皮肤，在外痔部分作一“V”字形切口，尽量多保留肛管皮肤，用止血钳提起“V”字形皮瓣，无菌纱布压住切口基底部，剥离外痔部分至齿线处，如合并血栓性外痔，要注意把血栓性外痔彻底剥除，用止血钳钳夹内痔基底部，此时要注意钳夹方向与直肠纵轴方向平行，环型区域不宜钳夹过多，用圆针穿7号粗丝线“8”字贯穿缝合结扎。剪除外痔部分和一部分被结扎的内痔，残端保留0.5cm左右。依此法切除其他混合痔，术中同时注意肛管的松紧度，肛管口径不得小于2指，若肛管口径小于2指，则选择切口下行部分内括约肌松解术。修整创缘，使切口皮肤对合整齐，如外痔切口有出血，需缝合，如外痔切口无出血，可不予缝合。手术完毕后需仔细检查无活动性出血后，用2ml美蓝注射液加0.5%布比卡因5ml配成长效麻药在切口皮下注射，肛内放入消炎止痛栓一粒，凡士林纱条塔形纱布加压，宽胶布包扎固定。术后给予半流质1天，后改普食，禁食辛辣。术后常规抗感染治疗，以中药痔瘘合剂（银花、地榆、仙鹤草等组成）口服3天，每日排便后以苦参汤坐浴后换药，换药时肛内纳入九华膏和痔疮宁栓，2～4天拆除肛缘缝线，换药直至创口愈合（约7～15天），术后15天直肠指检肛门有无狭窄。

    2  典型病例

    患者，男，58岁，大便滴血31年，肛门肿物脱出，便后可自行回纳16年，近5年加重，手托才可回纳，现在站立时间稍长肛门肿物即脱出，坠胀疼痛，出血加重，遂到我科就诊。专科检查：肛门居中，肛缘环状静脉曲张外痔，稍用力努挣，环状内痔即脱出肛外，内痔表面糜烂出血，直肠指检及肛门镜检未见其他异常。入院后完善相关检查，在骶麻下行外剥内扎硬注术，术后疼痛轻微，肛缘无水肿，术后4h小便自行解出，术后常规抗感染治疗，每日排便后以聚维酮碘坐浴，坐浴后换药，换药时肛内纳入九华膏和痔疮宁栓，2～4天拆除肛缘缝线，换药9天创口痊愈，术后15天直肠指检肛门有无狭窄，术后2年随访无复发，无后遗症。

　　3  结果

    本组病例全部一次手术治愈，疗程7～15天，平均12天。术后第1天多数患者有创口疼痛和肛门坠胀感，经口服曲马多后缓解。术后尿潴留11例，经热敷下腹部后排尿7例，予导尿治疗4例。术后大出血2例，经骶麻下行缝扎止血术处理。158例愈后直肠指检全部无肛门狭窄，排便正常，术后2年随访113例，无一例复发，均无后遗症。

　　4  讨论

    手术治疗混合痔，尤其是环状混合痔，术后可能出现肛门狭窄，肛门变形等后遗症，术后大出血，术后尿潴留，术后疼痛，术后肛缘水肿等并发症。我们在术中术后主要注意以下几个问题，使术后并发症、后遗症得到有效控制。

    4.1  良好的麻醉是手术的重要保证  本组病例全部采用骶麻，术中肛门松弛良好，暴露充分，患者无痛感，术后使用美蓝注射液加布比卡因配成长效麻药在切口皮下注射，能减轻术后疼痛。适当减少麻醉药物使用剂量，可有效降低术后尿潴留发生率，本组病例我科全部使用1%利多卡因20ml，术后尿潴留发生率明显降低。

    4.2  硬注位置深浅适当  硬注时用4.5号皮试针头，在内痔齿线上方0.5cm处，针头斜行15°，于直肠纵轴方向平行进针，注射到黏膜下层。硬注可有效防止术后大出血，严格与直肠纵轴方向平行进针可减少术后肛门狭窄发生。

    4.3  切口  外痔部分梭形切口宜小不宜大，呈放射状，肛门皮肤缺损少，可有效减少术后肛门狭窄发生。如外痔部分太大，切口太小，可皮下潜行剥离外痔静脉丛，切口小，缝合后无张力，又可以减轻术后疼痛。

    4.4  精细操作  钳夹结扎内痔时要注意钳夹方向与直肠纵轴方向平行，环型区域不宜钳夹过多，可有效减少术后肛门狭窄发生。“8”字贯穿缝合结扎时应打两个三重结，以防止滑脱可有效防止术后大出血发生。术中动作轻柔细致，不要强行牵拉，避免过多的钳夹肛管组织，能有效减轻术后疼痛，减少术后肛缘水肿的发生。

    4.5  抗生素应用  术后应常规选用抗生素，并选用中药痔瘘合剂口服，该方具有清热解毒，凉血止血，润肠通便，利尿，能有效防止术后尿潴留和术后大出血，选用有消炎止痛，生肌润肤的九华膏换药，可防止创口感染、疼痛、水肿，加快创面愈合。