氟西汀和心理支持对急性心肌梗死伴抑郁患者预后的影响

【摘要】  目的 观察氟西汀和心理支持对急性心肌梗死（AMI）伴抑郁患者预后的影响。方法 入院后1～2周评定AMI合并抑郁情况，根据住院房间随机分为氟西汀组、心理组（心理支持组）和对照组，观察每组患者心血管事件发生及死亡情况。结果 493例AMI患者中195例伴抑郁症状，占39.6%，男女检出率分别为34.6%和47.6%（χ2=8.15，P<0.01）；心理组、氟西汀组和对照组心血管事件发生例数分别为12例（18.18%）、9例（14.06%）和22例（33.85%）（u=2.25和2.63，P＜0.05和P<0.01）；三组死亡例数分别为5例（7.58%）、3例（4.69%）和13例（20%）（u=2.26和2.63，P＜0.05和P<0.01）。结论 氟西汀和心理支持提高了AMI的疗效，并降低了AMI伴抑郁患者心血管事件的发生率和死亡率。

【关键词】  急性心肌梗死 临床实验 抑郁症 心血管事件 氟西汀

    急性心肌梗死（AMI）是严重危害人们身心健康的最重要的心血管疾病，抑郁症状对AMI的预后产生重要的影响。国内已有报道［1］，AMI伴抑郁的发生率为30.9%，且女高于男（女和男分别为58.8%和26.2%），两者之间有统计学意义（χ2=14.46，P＜0.01），AMI后6个月内心血管事件及死亡的发生率伴抑郁症状与抑郁症状比较差异有统计学显著性（χ2值分别为8.25和4.78，P＜0.01和0.05）。为减少AMI伴抑郁患者心血管事件的发生率和死亡率，我们选用了具有高度安全性和高度耐受性的新一代抗抑郁药氟西汀，该药对抑郁、焦虑均有良好的效果，且无低血压、心动过速等心脏不良反应。同时进行心理支持探讨其对AMI伴抑郁患者的心血管事件发生及死亡的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  全部病例均为我院心内科2001年5月～2006年4月收治的住院患者，均符合AMI诊断标准［2］。去除1周内死亡及因病情危重、伴各种原因的意识障碍或受程度低等情况不能与医生直接沟通的患者，共493例。其中男306例，女187例，年龄为42～84岁，平均（62±11）岁。

    1.2  抑郁症诊断标准及分组  入院后1～2周由经培训的心理评定员采用Zung抑郁自测量表（SDS）《精神障碍分类及诊断标准》（第三版）进行抑郁评分。该量表含20个项目，每项按照1～4级评分。评定总分换算成抑郁严重指数，公式：抑郁指数=各条目累计分/80，抑郁严重指数≥0.5（50%）诊断为抑郁，SDS<50%为无抑郁症状，SDS 50%～59%为轻度抑郁，60%～69%为中度抑郁，70%以上为重度抑郁。抑郁的症状主要表现为：（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动迟滞或激越；（4）自我评价过低、自责或有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力下降；（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍；（8）食欲减低或体质明显下降；（9）性欲减退。登记其详细资料，在8周后重新评定SDS，并进行6个月随访。记录心血管事件（包括不稳定型心绞痛、再发心梗、心力衰竭、心律失常）及各种原因死亡病例。并发抑郁195例。其中男106例，女89例。轻度抑郁129例，中度抑郁52例，重度抑郁14例。按患者所住的房间随机进行分组（需心理治疗的心理组和氟西汀组与不需心理治疗的对照组分开住），分为心理组（66例），氟西汀组（64例）和对照组（65例）。各组患者抑郁症状的轻、中、重程度统计学无显著性（P＞0.05）。

    1.3  氟西汀及心理支持方法  所有患者均给予心肌梗死常规治疗，包括绝对卧床、合理饮食、吸氧、扩冠、抗凝、抗血小板、降脂及对症处理。对照组不给予心理治疗及氟西汀治疗；心理组是在常规治疗的基础上由专业心理医生给予心理治疗；氟西汀组是在心理组治疗的基础上给予氟西汀20 mg，每早一次口服，连服8周为1个疗程，如仍有抑郁症状可继续服用1个疗程。三组均随访6个月。心理支持包括：对患者做必要的病情解释，让患者对自己所患的疾病有正确的认识，对疾病的病因、诱因、并发症、预后有清楚的了解，解除患者心理上的迷惑感。同时还应对患者安慰，耐心倾听他们对病情的叙述，并适当提出一些问题，以了解患者的心理变化，取得患者的信任。另外，还应开导患者减轻思想压力，自我放松，多听，避免各种精神刺激，及时缓解患者与配偶、子女之间的矛盾，增强战胜疾病的信心。对AMI的有关知识进行指导，每周二、五下午各一次，每次30～60 min。心理支持不同于一般心理安慰，一定要由专业心理医生进行，且要真正与患者进行心理上沟通，保证沟通的时间和效果。

    1.4  抑郁症疗效判定标准  采用《中国精神障碍分类及诊断标准》（第三版）中HAMD和Zung自测抑郁量表作为评定工具，疗效评定使用全国统一的4级评定法，以HAMD减分率为依据，减分≥75%为痊愈；≥50%为显效；≥30%为进步；＜30%或死亡为无效。

    1.5  统计学方法  采用χ2检验和u检验。

    2  结果

    2.1  男女抑郁症发生率  493例患者中有195例并发抑郁症状，占39.6%，男性发病率34.6%（106/306），女性发病率47.6%（89/187），女性抑郁症发病率明显高于男性（χ2=8.15，P＜0.01）。

    2.2  三组患者一般资料比较  见表1。差异无统计学意义（P＞0.05）。

    2.3  三组抑郁症状疗效比较  从表2中可以看出总有效率心理组（84.85%）与氟西汀组（85.94%）基本相等，但都大于对照组，而痊愈和显效病例氟西汀组明显增多。表1  三组患者一般资料比较注：P＞0.05表2  三组抑郁症状疗效比较注:*P＜0.05，**P＜0.01

    2.4  三组心血管事件和死亡比较  见表3，从表中可知心理组和氟西汀组心血管事件及死亡明显减少，其差异有统计学意义。表3  三组患者6个月内心血管事件发生率及病死率比较注：ua=2.05，Pa＜0.05；ub=2.63，Pb＜0.01；uc=2.26，Pc＜0.05；ud=2.63，Pd＜0.01

    2.5  不良反应  除死亡外，全部患者坚持试验到终点。应用氟西汀过程中，患者未出现任何不良反应。

    3  讨论

    近年来，随着“生物—医学模式”向“生物—心理—社会医学模式”转变，AMI患者的心理行为变化及抑郁状态已越来越受到关注。国外报道［3］，AMI后32%～45%的患者并发抑郁症状，且发病率女高于男（女性发病率为58.8%，男性为30.9%），与笔者的观察数据总发病率（39.6%）及女男发病率（47.6%和34.6%）基本吻合，说明抑郁症状是AMI后普遍存在的问题，尤其女性患者应给予更多的关注。

    Skinner等［4］在研究应激事件诱发心律失常的中枢神经通路时发现，电刺激额皮质—下丘脑—脑干通路可以诱发各种心律失常和心肌病变，严重时诱发室颤和心肌梗死。外界的生理和心理性应激刺激也产生类似的心律失常和心肌损害，并由此提出中枢神经系统存在调节应激致心律失常特殊通路。抑郁所致的中枢神经系统功能障碍可造成心律失常和心肌损害。Nancy等［5］报道了222例诊断为AMI康复出院的病例，并进行了6个月的随访，在发生AMI后第5天和第11天评定其精神状态。随访6个月末时，有12例患者死亡，死因为心源性，而抑郁则是一个强烈的死亡预测因素。继续观察18个月结果同样，认为严重抑郁是一个影响AMI后死亡率的独立危险因素。Shiotani等［6］对1042例AMI患者随访1年，结果显示，抑郁组的心血管事件（包括非致死性心肌梗死、新发心肌缺血、持续室速、室颤、心力衰竭及心源性死亡）发生率为31.2%，无抑郁组为23.9%。多因素回归分析显示抑郁症状与AMI后1年内心血管事件密切相关（OR为1.41，CI为1.03～1.92，P=0.03）。

    抑郁增加AMI后心血管事件及死亡发生率的机制尚不清楚，可能与下列因素有关［7］：（1）抑郁增加血小板的聚集性，导致血栓栓塞事件增多；（2）抑郁患者心律变异度降低，心率失常增加；（3）体内氧化作用增强，抗氧化的保护作用减弱，氧化型的低密度脂蛋白增多；（4）自主神经功能失调，导致由自主神经介导的心脏压力感觉性反射功能失调从而引起猝死；（5）抑郁症患者往往对心血管疾病及改变生活方式建议的依从性均较差，因而也增加了心血管疾病的发病及死亡危险。

    氟西汀是新一代抗抑郁药，为选择性5-羟色胺摄取抑制剂，对抑郁、焦虑均有良好的治疗效果［8］。具有高度的安全性和耐受性，心血管系统的安全性高。我们通过应用抗抑郁药物百忧解及心理支持对64例患者进行了比较观察，发现心理组和氟西汀组患者的心血管事件发生率（18.18%和14.06%）明显低于对照组（33.85%），且与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05和P＜0.01）；死亡率两组也明显低于对照组（分别为7.58%、4.69%和20%），与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05和P＜0.05）。

    基于笔者的观察结果，结合有关文献综合分析，笔者认为，对AMI伴抑郁症的患者，在应用氟西汀后，解除了患者的抑郁症状，进而减少了患者血小板的聚集性，增加了患者的心律变异度和对心肌细胞抗氧化的保护作用；同时，随着患者情绪的稳定，也减轻了患者自主功能失调，增强了患者战胜疾病的信心及对治疗建议的依从性，故而降低了心血管事件及死亡的发生。建议对AMI伴抑郁的患者应尽早进行抗抑郁治疗及心理支持，这对降低心血管事件和死亡的发生是有益的。

【文献】
  1 王海平，张延凤，李秀娟.抑郁症状对急性心肌梗死预后的影响.临床荟萃，2005，20（3）:159.

2 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管杂志，2001，29（12）:710-725.

3 Bush DE，ziegelstein RC，Tayback M，at al.Ｅven minimal symptoms of depression increase mortality risk after acute myocardial infarction.Am J Cardiol，2001，88（4）:337-341.

4 Skinner JE，Reed JC.Blockade of frontocortical-brain stem pathway prevent ventricular fibrillation of ischemic heart.Am J Physiol，1981，240（2）:156-163.

5 Nancy FS，Francois L，Mario T.Depression Following myocardial infaction-impact on 6-month survival.JAMA，1993，270:1819-1825.

6 Shiotani I，Sato H，Kinjo KM，et al.Depressive symptoms predict 12-month prognosis in elderly patients with acute myocardial infarction.J Cardiovasc Risk，2002，9（3）:153-160.

7 江开达.精神病学.北京:人民卫生出版社，2005，255.

8 孙宁玲.抑郁症与冠心病.中华内科杂志，2002，41（11）:786-789.