前路病灶清除加钛网植骨、Z-plate 内固定治疗多节段腰椎结核临床观察
【摘要】 目的：探讨前路病灶清除加钛网植骨、Z 形前路钢板内固定多节段腰椎结核的意义及疗效。方法：2002-2006 年期间收治的 12 例多节段腰椎结核患者，并采用前路病灶清除，椎体间钛网植骨、Z 形前路钢板内固定进行治疗。 结果：随访 8~29 个月（平均 17 个月），脊髓神经功能得到不同程度的恢复，植骨融合满意，钛网无松动、移位和塌陷，无内固定失败和脊柱结核复发，后凸角度平均矫正 16.5（°）。2 年后随访患者临床症状好转，脊柱畸形矫正情况满意。结论：前路病灶清除加钛网植骨、Z-plate 内固定治疗多节段腰椎结核的术式有术野显露清楚、病灶清除更彻底、脊柱稳定性重建可靠、植骨融合率和结核治愈率高等特点，是目前外科治疗多节段腰椎结核的可靠方法之一。
【关键词】 脊柱结核；手术治疗；前路病灶清除；钛网植骨；Z 形前路钢板内固定
〔Abstract〕 ObjectiveTo discuss the significance and effect of the treatment of multi-level lumber tuberculosis by using anterior focal cleaning with titanium mesh cage bone-graft, Z-plate interfixation. Methods Summarizing 12 multi-level lumber tuberculosis patients who were cured by anterior focal cleaning withtitanium mesh cage bone-graft, Z-plate interfixation from 2002-2006. Results The followed up time was8-29 months (mean 17 months) and the pations' nervous function were gained different extent recovery;the fusion of bone-graft was satisfied; the titanium mesh cages weren't loose, shifted and collapsed. There were no interfixations failure and spinal tuberculosis relapsed, the average angle of kyphosis was correctedby 16.5o. By 2 years followed up, the patients' deformity of spine were corrected satisfactorily. ConclusionUsing anterior focal cleaning with titanium mesh cage bone-graft, Z-plate interfixation to cure multi-level lumber tuberculosis is one of very reliable method in modern surgical curing multi-level lumber tuberculosis,it has the characteristics of the exposing is clear; the focal cleaning is very thorough; the rebuilding of spine is stable; the rate of the fusion of bone-graft and the recovery of tuberculosis is high.
〔Key Words〕 Tuberculosis of Spine; Operalive Treatment; Anterior Focal Cleaning; Titanium Mesh Cage Bone-graft; Z-plate Intertixation
目前胸腰椎结核在全球发病率呈上升趋势，而且耐药菌株越来越多，达 27.8%[1]，给治疗带来了很大困难。20 世纪 70 年代，一些学者开始行病灶清除加椎间植骨治疗胸腰椎结核，缩短病灶骨性融合时间，减少后凸畸形，但远期随访发现，植骨块移动、吸收、折断，后凸畸形发生率高[2，3]，主要原因在于植骨部位不稳定造成。为了减少结核复发，预防和矫正后凸畸形,不少学者将后路内固定用于胸腰椎结核，显示出明确的优越性[4，5]。我们认为:后路内固定不能彻底清除椎体内的病灶和死骨，无法达到治疗目的，另外后路内固定对椎体前、中柱的稳定性较差，远期可能会出现植骨块吸收、结核复发等合并症[3]。前路内固定可以在病灶清除的同时一期完成胸腰椎稳定性的重建，在畸形矫正、胸腰椎稳定性维护方面疗效更佳，且有较高的安全性[3，6]。我院处于贵州山区，由于落后，人民生活水平低，结核发病率较高，其中尤以腰椎结核多见，且患者诊治较晚，就诊时多已出现较明显的腰痛或出现脊髓压迫症状。此时结核杆菌已侵蚀了多个椎体，并多已造成了严重的椎体破坏、椎体畸形、脊髓压迫。这就为治疗带来了更大的困难和风险。我院于 2004 年至 2006 年间采用前路病灶清除加钛网植骨、Z-plate 内固定方法治疗多节段腰椎结核疗效令人满意。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组患者 12 例，男 8 例，女 4 例，平均年龄 24.5岁（19~41岁）。病程 3~10 年。患者皆有局部疼痛，10 例发生脊髓功能障碍，术前 Franke1 分级：A 1 例、B 8 例、C 2例、D 1例。术前 X 线片、CT 和 MRI 明确病变部位，病变侵蚀 5 个椎体 1 例，4 个椎体 9 例，3 个椎体 2 例，椎旁脓肿 6 例，髂窝流注性脓肿 4 例。皆伴有后凸畸形，平均 Cobb 角45.6（°）〔12~60（°）〕，主要病变特点是椎体破坏，导致被破坏的椎体压缩并突入椎管形成占位压迫脊髓和（或）神经。患者术前血沉正常仅 1 例，其余于 35~127 mm/h 间。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者均排除活动性及急性粟粒性肺结核，术前进行至少 2 周以上的正规抗结核治疗，主要是三联用药：异烟肼、利福平及链霉素；偶为四联（异烟肼、利福平、链霉素、乙氨丁醇或将链霉素改为吡嗪酰胺）定期复查血沉及肝肾功能，待血沉持续明显下降，一般情况好转（如精神、食欲、体重、盗汗情况等）方可接受手术。
1.2.2 手术方式 气管插管全身麻醉取左侧卧位，L1~L2 椎体采用胸腹联合切口，L3~L5 采用“倒八字”切口，经胸腹膜外进入，首先结扎腰动脉，清除椎旁脓肿，顺脓肿寻找病椎及椎间隙，显露病椎及上下椎体，彻底清除病变椎体的死骨、破碎的椎间盘组织，甚至正常椎体骨质，特别要清理椎管前方的间盘和死骨组织，既不能损伤硬脊膜、马尾、神经根，又要彻底减除椎管内压力，保证椎管内顺畅，大量生理盐水反复冲冼病椎及伤口，修理残留的病椎及上下椎体，置撑开器撑开椎体间隙，恢复椎体前柱的高度，纠正后凸畸形，测量骨缺损的大小，修剪钛网至合适的长度，取自体髂骨咬成碎骨块塞入钛网，将钛网植入椎体间，松开撑开钳并加压，于前外侧置入合适的 Z-plate 钛钢板，拧入螺钉固定椎体，大量生理盐水再次冲冼，置链霉素 1 g 或异烟肼 400 mg 于病椎及周围组织，不放引流，严密缝合各层。
1.2.3 术后处理 绝对卧床，有能力者 4~8 周后可在支具保护下下床活动。支具保护 6~10 个月。所有患者术后均应用广谱抗生素，接受规范化短程抗结核化疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）16~18 个月，同时加强全身支持疗法，术后定期复查肝、肾功能。
2 结 果
术前经过卧床休息、制动和化疗过程，2 例患者局部和根性疼痛、脊髓功能障碍症状有所改善。术后腰背部疼痛消失，是最早恢复的表现。切口均Ⅰ期愈合，未发生慢性窦道，1 例发生脂肪液化，经对症治疗后痊愈。随访 9 例，随访时间 8~29 个月（平均 17 个月），脊髓神经功能得到不同程度的恢复。7 个月后随访，植骨融合满意，平均 5.4 个月（5~7 个月），钛网无松动、下沉、移位和塌陷，无内固定失败和脊柱结核病灶复发，后凸角度平均矫正 16.5（°）。基本恢复正常生理曲度，无后凸畸形加重，术后畸形矫正没有丢失。2 年后随访患者临床症状恢复，脊柱畸形矫正情况满意。
3 讨 论
3.1 前路腰椎结核病灶清除及固定的特点
3.1.1 病灶清除彻底 经前路病灶清除不仅可以清除切口同侧的脓肿及坏死组织，而且还可以行对侧的病灶清除，这样就可以避免在对侧另作切口进行病灶清除，从而减少了手术出血及手术并发症的发生。
3.1.2 前路固定可加速骨性融合，减少结核复发 随访显示椎体间骨性融合发生较早。我们体会到腰椎结核复发与椎体间是否骨性融合有直接关系，即植骨区发生异常活动会影响结核的治愈。术后支具辅助进一步保证了胸腰椎即刻稳定性，从而加速了植骨融合，降低了结核复发率。由于结核杆菌对表面光滑、无磁和生物相容性好的内固定材料亲合性及黏附性小，产生的生物膜既小又薄，受其保护的结核杆菌抵御抗体和抗结核药物破坏差。结核杆菌的这种生物学特性为前路一期病灶清除植骨内固定提供了理论依据和可操作性[7]。
3.1.3 畸形矫正率高 手术使腰椎前、中柱塌陷部分恢复到正常位置，后凸及侧弯畸形得到矫正，从而恢复了腰椎正常负重的生物力学关系，随诊没有发现显著矫正角度的丢失。
3.1.4 术后并发症减少 腰椎结核单纯病灶清除或清除病灶植骨后腰椎不稳定，一般要卧床 3 个月。因而常出现褥疮、肺部感染、植骨块脱出、畸形加重引起迟发性截瘫等并发症。而前路病灶清除植骨内固定后减少了卧床时间，术后 4~8 周左右可在支具保护下坐起或逐渐行走，可早期功能锻炼，减少了相关并发症的出现。
3.1.5 为神经功能恢复创造条件 由于彻底的病灶清除，使椎管前方的减压更加充分，后凸畸形完全矫正，椎管恢复正常形态，神经功能得以顺利恢复。
3.2 钛网植骨配合 Z-plate 内固定在多节段腰椎结核的优越性
脊柱结核病灶清除后，脊柱稳定性得到重建，包括骨缺损的修复、后凸畸形矫正和牢靠的内固定。由于结核病灶多累及相邻的两个或两个以上椎体，在椎间盘和病椎切除后往往残留较大的骨缺损区，为了填补骨缺损区，有些学者主张先行后方撑开矫形、内固定后取比植骨间距略长的自体助骨 2~3 段，凸面朝前垂直嵌插入骨槽内或取自体髂骨作为椎间植骨材料。这种植骨方法虽然报道获得较好的骨融合效果，但当植骨长度超过两个或两个椎体以上时就容易发生骨块松动、折断和骨块吸收，尤其是肋骨体质小，与上下椎体接触少，就更容易出现松动、折断等现象。另外髂骨的骨量有限，即使取双侧的髂骨也很难达到撑起 3~4 个椎体的目的。使用钛网植骨可弥补这些不足。钛网由纯钛金属制成，生物相容性好，直径大小、长度可按需选择和截取，波纹状边缘便于手术操作，且植入后其边缘可通过加压嵌入上下椎体，从而增加了稳定性，另外钛网的抗应力强度随网壁厚度增加而增强，不易变形，以此代替单纯骨块植骨更能提高植骨的稳定性、更有利于植骨融合。本组 12 例使用钛网植骨后，植骨融合率 100%。
Z-plate 内固定系统是近年来在 Armstrong 系统上而来的新型胸腰椎钉 - 板系统，亦由钛合金制成，具有很好的刚度、强度及耐腐蚀性，可作为永久植入物。它对 MRI 检查干扰小，利于术后复查和 MRI 评估。与 Kaneda，Dunn 等钉 - 棒系统比较有操作更简单、固定牢固、不宜松动、凸出骨面更少、不易损伤椎旁其他脏器及血管等特点。
3.3 前路病灶清除、钛网植骨、Z-plate 内固定本在治疗多节段腰椎结核的优越性
本组结果表明：前路病灶清除加钛网植骨、Z- plae 内固定治疗多节段腰椎结核的术式有术野显露清楚、病灶清除更彻底、脊柱稳定性重建可靠、植骨融合率和结核治愈率高等特点，是目前外科治疗多节段腰椎结核的可靠方法之一，是一种值得推广和使用的方法。
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