经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生症 382 例报告
作者：曾少明 史明 王风 常江平
【摘要】 目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）良性前列腺增生症（BPH）的临床应用。方法：采用经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生症（BPH）382 例。结果：术后随访 6 个月以上，国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）均有显著改善， 本组无死亡病例，无严重并发症，疗效满意。结论：TURP 是治疗 BPH 的理想方法。
【关键词】 前列腺增生症；经尿道前列腺电切术；尿流率
〔Abstract〕 Objective To investigate the integraed method of the transurethral resction of prostate (TURP) for benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods 382 patients of BPH were treated with TURP. Results Followed up for 6 months , the International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life (QOL) and Qmax increased significantly after TURP . No patient died and no serious complications , the general results were satisfactory. Conclusion TURP is a better treatment option for BPH.
〔Key Word〕 Benign Prostatic Hyperplasia; Transurethral Resction of Prostate; Urine Flow Rate
我院自 1995 年 5 月 - 2007 年 2 月施行经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生症（BPH）患者 382 例，临床效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 382 例，年龄 55~90 岁，平均 64.5 岁。病程 1~20 年。均有尿频、进行性加重的排尿困难，根据国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、前列腺肛门指检、B超和尿流动力学检查明确诊断，其中合并有尿潴留病史 172 例，有心、脑、肺疾患 245 例，糖尿病 52 例。其中前列腺Ⅰ度增生 47 例，Ⅱ度增生 254 例，Ⅲ度增生 81 例。55 例合并膀胱结石。IPSS 评分为（30.5±1.2）分，QOL 评分为（5.5±0.4）分，Qmax 为（8.5±1.5）mL/s。
1.2 治疗方法 采用连续硬脊膜外麻醉，截石位，经尿道置入德国 WOLF F25.5 电切镜，观察后尿道及膀胱，了解膀胱、前列腺、尿道和精阜的解剖关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。用 5% 甘露醇或5% 葡萄糖液持续低压灌注，电切输出功率为 140~160 W，电凝功率为 60~80 W。用电切环依次切除前列腺中叶及两侧叶达前列腺包膜，对膀胱颈部和精阜附近腺体采用切割电流为 60 W 的电切环，薄层切割和修整，术中始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志，原则上切至前列腺包膜层。对高危患者即采用姑息电切法，即切除造成梗阻的前列腺中叶或突入尿道的两侧叶，形成较宽的通道即可。前列腺增生合并膀胱结石患者，先予经尿道镜下气压弹道碎石术，然后行 TURP，术后留置导管并牵引，行持续膀胱冲洗。
2 结 果
本组手术时间 30~120 min，平均 65 min。切除前列腺组织重量 20.5~80.5 g，平均 35.5 g。术中需输血者7例，输血量 200~600 mL。术后牵引导尿管 24 h，导尿管术后 3~5 d 拔除。住院时间 6~18 d，平均住院时间 8 d。本组 382 例中，无死亡病例，术中出现电切综合征 6 例，术中大出血 1 例，术后继发性出血 5 例，暂时性尿失禁 8 例，膀胱颈挛缩 5 例，术后排尿困难 4 例，尿道狭窄 15 例。术后 6 个月门诊随访，IPSS 评分为（8.6±1.0）分，QOL 评分为（2.0±0.4）分，Qmax 为（20.5±4.5）mL/s，上述指标与术前相比，IPSS、QOL 明显下降，Qmax 提高显著（P < 0.01）。
3 讨 论
TURP 是泌尿外科治疗 BPH 最常用的方法，被认为是治疗 BPH 的金标准[1]。与传统的开放性手术比较，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。张树云等报道[2]，自 90 年代后，90% 以上的 BPH 患者行 TURP 治疗，并获得满意的效果。因此，对于需要手术治疗的 BPH 患者，TURP 是首选的手术方式。
关于手术操作的体会：①止血仍是手术中的重要问题，对小的出血点，一般不需要单独止血，修平创面常可止血。动脉出血常见部位为膀胱颈部和前列腺包膜交界处的 5、7 点，前列腺包膜表面和精阜附近。快速、准确止血是减少出血的关键。要保持视野清晰，看清出血点再行有效止血。静脉出血大多靠近前列腺包膜表面，三腔导尿管牵拉常可止血。而静脉窦出血多位于包膜外的静脉丛，与包膜穿孔同时存在，且常因视野不清，止血困难而造成大量失血。处理静脉窦出血的有效止血方法就是用气囊导尿管压迫止血，并尽快结束手术。②直视下入电切镜，动作轻柔，可避免造成尿道损伤。同时可观察尿道外括约肌、精阜和前列腺情况。③前列腺尖部的修整，大腺体往往超过精阜，而且是梗阻的重要原因。此时外括约肌下移，不能以精阜为界，术中要注意观察尿道外括约肌位置，采取减少电切功率，精细的薄切，必要时采取逆切手法，以避免损伤尿道外括约肌。④对较大的前列腺开始电切膀胱颈下唇时适当保留一层需切除的组织留待最后修切，以免在以后电切过程中电切镜鞘反复进出膀胱颈口而戳穿膀胱颈下唇。⑤对前列腺增生高危患者，手术以安全快捷为好，只要将梗阻前列腺段尿道疏通就达到目的，不要求切到包膜。⑥合并膀胱结石患者，结石较小时可先行膀胱镜下气压弹道碎石，如结石较大可行小切口膀胱切开取石后 TURP。
TURP 的并发症及预防措施，TURP 术后继发出血是最常见的并发症，术后 24 h 以后的严重出血，主要是因为前列腺窝继发感染或伴有腹压增高，如便秘和体力活动。本组 1 例术后反复出现尿道大出血，膀胱镜检查发现前列腺窝处有血肿，CT 示前列腺旁有一个腔隙，考虑为前列腺包膜穿孔残留腔隙反复感染导致出血。经会阴部残腔切开引流后治愈。电切综合征（TURS）为 TURP 中最严重的并发症，国内报道发生率为 0%~10%[3]，如不及时发现和迅速处理可危及病人生命，死亡率为 0.6%~1.6%。病因主要有前列腺包膜穿孔、前列腺周围静脉窦被切开导致冲洗液通过手术创面进入循环系统，同时冲洗液压过高（超过 5.88 kPa），手术时间过长（高压冲洗下超过 90 min），也是增加 TURS 发生的重要因素。防治措施：①术中保持膀胱内低压持续冲洗膀胱，减少冲洗液吸收。②尽量控制手术时间在 90 min 之内完成。③避免前列腺包膜穿孔。④灌注高度不超过心脏水平 60 cm。⑤术中监测血钠。本组出现电切综合征 6 例（1.5%），均早期发现，予利尿、吸氧和补钠后恢复。尿失禁是TURP 术后重要的并发症。国外报道，TURP 术后尿失禁约 1.7%，其中 0.5% 为严重的或完全性尿失禁[4]。TURP 所致尿失禁，多因解剖标志不熟或术中出血视野模糊括约肌损伤所致，但膀胱发射亢进和影响外括约肌机制的残余梗阻也是常见的原因。术中牢记精阜的位置，避免损伤外括约肌，是预防术后尿失禁的关键。腺体组织残留是 TURP 术后排尿困难的常见原因。本组术后发生排尿困难 4 例，膀胱镜检查发现尖部残留腺体，如活瓣样结构。再次电切清除尖部残留腺体后排尿通畅。尿道狭窄是 TURP 术后常见并发症。狭窄可发生于尿道的各个部位，最常见于尿道外口，原因主要有尿道外口狭小，原有狭窄，电切镜鞘过粗，暴力入镜，术后用纱布在导尿管上长时间压迫尿道外口致局部缺血、坏死、瘢痕愈合后形成狭窄。预防尿道狭窄的有效措施，最好能直视下入电切镜，动作轻柔。一旦发生尿道狭窄，可采用尿道扩张治疗。本组 15 例尿道狭窄，其中 10 例为尿道外口狭窄、5 例为尿道膜部狭窄，均定期尿道扩张治愈。膀胱颈挛缩发生原因多由于膀胱颈部电切过深，广泛切除内括约肌环状纤维组织，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄。本组 5 例膀胱颈部挛缩，发生于术后 2 个月，再次用电切袢充分切开膀胱颈部后，排尿通畅。
【文献】
〔1〕郭应禄. 腔内泌尿外〔M〕. 北京: 人民军医出版社, 1992.165-171
〔2〕张树云, 贾军辉, 张振江, 等. 经尿道前列腺电切术1000例分析评估〔J〕. 临床泌尿外科杂志, 1996, 11:352
〔3〕秦晓涛, 卢一平. 经尿道前列腺电切综合征〔J〕. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(1):60-2
〔4〕Mebust WK, Holtgrewe KL, Cockett ALL, et al. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients〔J〕. J Urol, 1989, 141:243-247
