老年人急性重症胆管炎 80 例诊治分析

                         作者：纪任 倪勇 王成友 张敏杰

【摘要】  目的：探讨老年人重症急性胆管炎（ACST）患者的死亡原因及手术时机。方法：回顾性分析 1998-2006 年80 例 ACST 老年患者的及预后情况。结果：手术治疗共 68 例，死亡 7 例，其中手术治疗死亡 5 例，手术组中术前未出现休克患者，无死亡病例。结论： ACST 患者应在出现休克之前手术；对于已经出现休克的患者病人应在给予短时间抗休克治疗的同时，迅速进行手术；贻误手术时机，严重并发症及并存病、高龄是死亡的主要原因。

【关键词】  重症胆管炎；手术治疗；老年人

    〔Abstract〕 Objective To  approach  the  operation  opportunity  and  cause  of death  of  the  aged  people suffering  from  acute  severe  cholangitis  (ACST). Methods Making  retrospective  analysis  of  treatment  and  recovery  of  80    cases  with  ACST  from  1998  to  2006.    Results   Operation  were  performed  to  68  cases,  7 cases  died,  in  which  5  cases  died  after  operation.  There  was  no  death  without  shock  before  operation. Conclusion   ACST  should  be  operated  before  shock.  Operations  should  be  performed  to  the  shock  cases  quickly  after  a  short-timeanti-shock  treatment;  Delay of  operation  opportunity,  severe  complication  and  comorbidities,  and  advanced  age  are  the  main  causes  of  death.

  〔Key  Word〕    ACST;  Operation;  Elderly  Individual

   老年急性重症胆管炎（acute severe cholangitis, ACST）是胆道系统疾病中一种高危急腹症，病情凶险，如不及时正确处理，病死率高。为探讨其临床特点、围手术期处理和手术时机及方式，笔者对我院 1998 年 - 2006 年间 80 例 60 岁以上老年人 ACST 进行分析如下。

    1    资料与方法

    1.1    一般资料    80 例中男 36 例，女 44 例。年龄最大 89 岁，平均 68.5 岁。既往反复腹痛 56 例，最长达 40 余年；有过胆道手术史者 23 例，占 28.8%。临床表现：典型 Charcot 三联征 42 例（52.5%），有精神症状 15 例（18.8%），收缩压 < 90 mmHg 或脉搏 > 120 次/min 者 39 例（49.8%），T > 39℃ 26 例（32.6%），上腹部腹膜炎体征 38 例（47.5%），外周血 WBC > 20×109/L 29 例（36.2%）。并存内科疾病者 62 例（77.5%），其中主要为高血压病、冠心病及慢性支气管炎，其次为糖尿病、肺气肿、肝硬化及脑溢血后遗症等，其中有 2 种以上并存病的有 29 例（36.2%）。

    1.2    诊断情况    全部病例均符合重症胆管炎诊断标准[1]，梗阻原因分别为胆总管结石 37 例，肝内外胆管结石 32 例，结石伴狭窄 6 例，胆道蛔虫 3 例 ，壶腹部肿瘤 2 例。

    1.3    治疗方法    手术治疗 68 例，其中入院后 6 h 内行急诊手术治疗 34 例，经保守治疗无效转急诊手术 13 例，行择期手术 21 例。47 例急诊手术中，28 例行胆总管切开取石（蛔虫）、T 管引流术，9 例行胆总管切开取石，肝左外叶切除术，8 例行胰十二指肠镜下 Oddi's 括约肌切开取石（蛔虫）、鼻胆管引流术，2 例行单纯 T 管引流术。保守治疗成功后行择期手术 21 例，除以上术式外，尚有行胆总管 - 空肠吻合、肝门成型、Oddi's 括约肌切开成型及胰十二指肠切除术式者。

    非手术治疗组 12 例，均给予积极抗感染、护肝、糖皮质激素，维持水、电解质、酸碱平衡治疗及针对并存病治疗。

    2    结    果

    全组共死亡 7 例，6 h 内急诊手术治疗组（34例）死亡 3 例，死亡率 8.7%；保守治疗后中转手术组（13 例）死亡 2 例，死亡率 15.4%；择期手术组（21 例）无死亡；非手术治疗组（12 例）死亡 2 例，死亡率 16.7%。术前未出现休克者 41 例，全部治愈。术前休克得以纠正者 18 例，全部治愈。术前休克未得到纠正者 21 例，死亡 5 例，死亡率 23.8%。死亡原因：均为中毒性休克及多器官功能衰竭。

    3    讨    论

    3.1    老年 ACST 的临床特点    ①临床表现不典型，与病变严重程度不一致。老年人机体反应能力差，痛觉反应迟钝，腹痛、发热和白细胞增多不如青壮年患者明显，腹膜刺激征常不明显，使早期诊断困难，容易延误诊治。本组资料看高热者仅占32.6%，腹膜刺激征仅占 47.5%，外周血白细胞显著升高者仅占 36.2%，故我们认为不能将发热及腹膜刺激征作为老年人 ACST 的主要依据，而一旦出现体温不升或高热、脉搏增快、呼吸加速、甚至神志改变，则是高危信号，血压下降时已是本症晚期。②并存病多，术后并发症多。本组并存内科疾病者占77.5%，以心肺疾病居多。严重胆道感染或黄疸情况下可以诱发和加重并存病，并存病又降低了机体的抗病及耐受手术能力，二者形成恶性循环，使病情更加严重复杂，术后并发症亦增多。③病变进展快，易发生休克，发生休克后死亡率高。刘同喜等报道[2]老年 ACST 患者休克发生率高达 69.9%。本组病例从发病到就诊时间平均 3.6 d，就诊时即有休克表现者 19 例，占 23.7%，而治疗后 48 h 内出现休克表现的又有 20 例，占 25%。老年人重要脏器功能处于边缘状态，严重感染或黄疸情况下又促使其恶化导致迅速出现失代偿，加之血管硬化，微循环条件差，休克从而难以纠正。本组病例术前休克未得到纠正者死亡率高达 23.8%。因此，我们认为，预防和早期发现休克并及时纠正，是降低死亡率的关键。

    3.2    手术时机的选择    老年人 ACST 病情有时异常迅猛，而一旦发生休克后死亡率显著升高[3]，手术胆道减压、引流胆汁是首选方式 。但当有以下三种情况时：①老年患者有心肺等并存病甚至手术明显禁忌证；②在积极治疗下病情趋于稳定；③急诊情况下梗阻原因及结石分布不甚清楚，手术很可能难以根治疾病，此时并非所有病人急诊手术都为明智选择。本组有 21 例患者即是采用先保守治疗后择期手术的方法而取得满意疗效，既根治疾病，又无死亡病例。但在较多的情况下，病情发展到一定阶段，不尽快手术胆道减压病情难以逆转。因此，应针对不同患者的病情选择适当的手术时机。在本组患者的治疗中，发生休克组的患者死亡率显著升高，我们认为，选择手术时机的关键是判断是否发生休克倾向。同为 Charcot 三联征、上腹部腹膜炎体征及白细胞显著升高患者，若出现体温不升或四肢湿冷、脉搏增快、呼吸加速、甚至神志改变等休克前期表现，则应毫不犹豫争分夺秒进行手术，此时年龄不应成为手术禁忌，亦不能因为并存病多、病情复杂作过多考虑或强调过多术前准备。在本组病例的治疗过程中，也往往出现手术中胆道减压后立即全身情况好转的令人振奋的情况。相反，若无以上休克前期的表现，可积极治疗的同时，进行详尽的手术前检查，充分评估手术风险并制定最佳手术方案，争取择期手术根治疾病。

    ACST 时急剧升高胆道压力下，带有大量细菌及毒素的脓性胆汁持续逆流入血，造成全身炎症反应综合征及中毒性休克，此时，积极的扩容抗休克、抗感染等治疗往往难以从根本上逆转病情，纠正休克。本组中有 39 例出现休克的表现，经术前 1~2 h 积极的抗休克治疗，仅有 18 例术前纠正休克（46.2%）。我们观察到术前未能纠正休克的患者（21 例）中，手术胆道减压后 16 例全身情况均出现不同程度的好转（76.2%），死亡 5 例均为术前作长时间抗休克治疗然而却未能逆转的患者。因此，我们认为，对已经出现休克的老年人 ACST，应强调在中心静脉压监测下进行积极扩容、抗感染、纠正酸碱及水电解质紊乱、肾上腺皮质激素及血管活性药物升压等抗休克治疗的同时，及早的进行手术胆道减压。

    3.3    手术方式的选择    在休克条件下手术方式的选择应以简单、快速、有效为原则[4]，避免复杂手术，术中严密监护，操作应快、稳、准及侵袭小。目前常用术式是胆总管切开减压、探查、T管引流，具有操作简单、胆道减压确切、引流有效优点，是合理的治疗老年 ACST 患者的术式。本组有 8 例患者行胰十二指肠镜下 Oddi's 括约肌切开取石、鼻胆管引流术者，均为年龄大、一般条件差、病情危重的患者，行该术式均恢复良好，值得推广。胆囊造瘘术常常达不到满意的胆道减压引流的目的，而且需要 2 次手术治疗，一般不宜采用。

    肝叶切除、胆肠吻合等根治性术式应在休克纠正、生命体征稳定且严密监测的情况下进行。毕竟挽救患者生命只是最基本的要求，一次手术达到根治疾病是我们追求的更高目标。

    3.4    死亡原因分析    本组老年人 ACST 死亡 7 例。1 例为患者高龄（87 岁），虽多次劝导但患者及家属坚决拒绝手术治疗，最后因中毒性休克及多器官功能衰竭死亡。1 例患者因脑梗塞、昏迷收住神经内科，住院期间先后出现高热、黄疸及血压下降，经外科会诊行床边 B 超发现胆总管结石拟急诊手术，但未及手术即心跳、呼吸停止死亡，延误诊断及治疗是造成该患者死亡的主要原因。另外 5 例均进行了手术治疗，有 3 例均在院外经 2~5 d 长时间保守治疗，转来时已是重度感染性休克，虽经及时胆道减压引流术，但中毒性休克及重要脏器衰竭始终未能纠正，术后 1~6 d 内死亡；2 例患者并存严重冠心病及慢支、肺气肿，术后肺部感染呼吸、循环功能衰竭而死亡。贻误手术时机，严重并发症及并存病、高龄是本组病例死亡的主要原因。

【】
  〔1〕中华肝胆外会. 肝胆管结石专题讨论会纪要(附件)〔J〕. 中华外科杂志, 1983, 21(6):373

〔2〕刘同喜, 鲁朝敏. 老年人重症胆管炎53例诊治分析〔J〕. 医学杂志, 2006, 16(5):748-750

〔3〕胡泽民, 李江涛, 周载平, 等. 老年人急性重症胆管炎手术时机和死亡原因探讨〔J〕. 中国急诊医学杂志, 2003, 12(8):563

〔4〕黄志强. 努力提高对重症胆管炎的治疗效果〔J〕. 实用外科杂志, 1986, 6(1):1