长柄双动人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆部骨折 21 例报告

                                  作者：尚宏喜 刘安庆 肖德明

【摘要】  目的：探讨长柄双动人工股骨头置换高龄股骨转子间粉碎性骨折的临床应用。方法：2004 年 1 月- 2007年 6 月选用双极长柄人工股骨头置换治疗 75 岁以上股骨转子间粉碎性骨折 21 例，男 9 例，女 12 例，年龄 75~92 岁。对住院时间、术后负重、行走时间、并发症及术后病死率进行随访观察。结果：21 例术后均获 6个月~3.5 年随访，平均 21.5个 月。住院时间平均 16 d，术后 17 例 32 d 完全负重行走，2 例因其他内科疾患扶拐行走，术后并发髋关节疼痛 1 例，术后 1年死亡 1 例。结论：长柄双动人工股骨头置换治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折，术后恢复良好，为治疗可选方法之一。

【关键词】  股骨粗隆部骨折；股骨头置换；老年人

    A  Report  of  21  Patients  with  Long-Stem  Bipolar  Prosthetic  Replacement  on  the  Treatment  of  Comminuted  Intertrochanteric  Fracture  of  Hip  in  the   Elderly  Osteoporotic  Patients

    〔Abstract〕 Objective     To  evaluate  the  clinical  effect  of  long- stem  bipolar  prostheti  replacement  onthe  treatment  of  comminuted  intertrochanteric  fracture  of  hip  in  the  elderly  osteoporotic  patients.  Method   From  January  2004  to  July  2007,  21  patients   who  were  more   than  75 years  old  with  comminuted  intertrochanteric  fracture  were  treated  with  bipola   long-stem  prosthetic  replacement.  There  were  9  males  and  12  females  (aged  from  75  to  92) .  The  surgical  approach  and  operative  technique, the  average  course  of  treatment  in  hospital,  the  average  time to  ambulate  with  full-weight  bearing  on  the  operated  limb  after  the  operation,  complication,  and  mortality  were  observed.   Results   All  patients  were  followed  up  6  to  3.5  years  ( 21.5  months  on  average) .  The  average  course  of  stay  at  hospital  was  16  days.  The  average  time  to  ambulate  was  32  days.  The  incidence of  the  pain  of  the  hip  joint  was  1/21,  and  two  patients  due  to  another  disease  was  unable  to  walk  without  using  two  crutches.  The  mortality  of  the  patients  was  1/21  one  year  after  the  surgery.     Conclusion   Bipolar  long-stem prosthetic  replacement for  the  treament  of  comminuted  intertrochanteric  fractures  in  the  elderly  osteoporotic  patients  proves  to  be  a  suitable   alternative.

    〔Key  Word〕    Intertrochanteric  Fracture;  Prosthetic  Replacement  Osteoporosis;  Elderly  Patients

    人工髋关节置换被广泛用于治疗多种髋关节疾病，临床报道已获得良好的治疗效果。针对高龄骨质疏松股骨转子间骨折患者，传统治疗方法不能达到迅速良好的治疗效果。为解决这一难题，2004 年 1 月 - 2007 年 6 月我们选用长柄双动人工股骨头假体置换治疗 21 例，效果较好，报道如下。

    1    临床资料

    1.1    一般资料    本组男 9 例，女 12 例。年龄 75~92 岁。右侧 12 例，左侧 9 例，均为不稳定性骨折。按 Evan's 分型[1]，A 型 7 例， B 型 6 例，C 型 8 例。伤后至手术时间 2~6 d。全部选用美国史赛克公司生产的骨水泥型双极人工股骨头假体。

    1.2    手术方法    手术均采用髋关节后外侧入路，打开关节囊，暴露转子间骨折端，保留小粗隆与大粗隆等部位的大骨块，注意保护大、小粗隆上的肌肉筋膜纤维的附着处。在大、小粗隆部骨块上钻孔，用直径 1 mm 钢丝穿过，缠绕捆绑在股骨上端，尽可能达到解剖复位。骨质疏松较明显者，注意防止钢丝撕裂骨皮质，小的碎骨块予以保留，术后填充骨折缝。内旋患肢，距小转子上 0.5 mm 斜形切割，取出股骨头，并修正股骨颈残端。股骨矩尽可能保留。股骨髓腔准备时，因骨质疏松，骨皮质变薄，扩髓时从小到大依序扩大股骨近端髓腔至合适，除净腔内物。采用第 3 代骨水泥技术，以便骨质与骨水泥良好接触及假体牢固固定。插入人工股骨柄，对准小转子后向外旋 0. 5~1.0 mm，使假体保持 5~10（°）前倾角。如小转子与股骨矩未能保留，将假体柄与股骨额状面成 12~15（°）前倾角插入髓腔，以大粗隆为标志，假体股骨头的中心与大粗隆顶端在同一水平线上，可用于确定人工假体插入深度与角度。待骨水泥固化后，将小的碎骨块填充粗隆部骨折缝与缺损。股骨头复位、止血、缝合。术后第 2 天，床上行踝、膝关节主动屈伸，股四头肌和臀大、中肌等长收缩；4~5 d 无痛后行 CPM 被动屈髋伸髋运动，从 40（°）开始每天增加 5~10（°），每天 2 次，每次 30 min；6~12 d 下床，扶助行器行走。术后 6 周内术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉，避免坐矮凳子；6 周后可完全载荷行走。

    1.3    观察指标    对患者术后负重行走时间、住院时间、术后并发症（髋关节疼痛、坠积性肺炎、褥疮、脱位、深度感染）、病死率与术后功能等方面进行观察和随访。术后完全载荷负重时间为 21~36 d，平均 32 d。随访中 17 例能自由行走，1 例行走中偶感有疼痛不适，2 例因患有内科疾病依靠单拐行走；术后 1 年，1 例因肺癌死亡。　　

    2.1    术后并发症    1 例行走时偶感患肢髋部酸痛，尚能忍受。X 线片检查均未见髋臼磨损、髋关节脱位与假体周围骨折。本组术前 2 例因糖尿病导致骶部褥疮，术后痊愈。2 例行走时下肢肿胀，经治疗后缓解。

    2.2    术后关节功能评价    按照 Harris 评分，关节屈曲 80~110（°），无 1 例出现畸形愈合，术后功能基本恢复到受伤前关节功能，可生活自理。

    2.3    典型病例    患者，女，88 岁，跌倒后左髋部疼痛，肿胀，活动不利。当地 X 线示：左股骨粗隆部粉碎性骨折。因患者高龄，伴糖尿病病史 10 年，高血压病史 15 年，手术风险大，之后转来我院治疗。经全面术前准备与内科医生协助治疗， 5 d 后在全身麻醉下行双极长柄人工股骨头置换术。术后 3 d 在陪护下下地，2 周后扶单拐行走。术后 1 个月复查，已弃拐完全载荷负重行走，生活自理。

    3    讨    论

    3.1    高龄股骨转子间骨折的现状高龄股骨转子间骨折，因骨质疏松常为不稳定的粉碎骨折，不易固定，出现髋内翻畸形，甚至骨不愈合[2]。目前应用广泛且效果较好的 Richards 滑动加压螺钉板 ，针对严重骨质疏松或卧床久的患者，术中要同时加用骨水泥固化，防止加压钉切割或穿出股骨头，以达到固定目的。但术后因小粗隆分离或骨折内侧皮质对位不良，肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移，负重时引起骨结构破坏、髋内翻或加压钉切割股骨颈的结果常有发生，其发生率达 16%~ 21%[3]。且任何内固定术后卧床时间长（6~12 周），老年患者易发生坠积性肺炎、尿路感染、深静脉栓塞、褥疮等并发症，严重威胁患者生命。本组采用长柄双极人工股骨头假体置换，治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折，18 例患者出院时均能下床活动，完全载荷行走时间为 32 d，减少了术后并发症，避免了骨不愈合、髋内翻畸形发生，缩短住院时间，减轻了家庭与社会的负担。近些年来，国外已将人工股骨头置换适应证放宽到类风湿性关节炎的股骨稳定型粗隆间骨折[4]。国内学者对此治疗有所争论，但我们认为应严格掌握手术适应证与选择标准，即年龄 75 岁以上高龄患者患有骨质疏松症的不稳定型粉碎性的转子间骨折[5]。

    3.3    术中复位与假体安放    选用双极长柄型人工股骨头假体治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折，主要是为了获得良好的稳定性。粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，为了保持股骨的长度，如使用为股骨颈设计的标准人工股骨头假体，插入股骨髓腔内的股骨假体柄相对较短，会影响其稳定性。为正确安放假体的深度与角度，我们建议尽可能恢复大、小粗隆的解剖结构，在大、小粗隆上各钻孔，用 1 mm 钢丝捆绑固定（钢丝紧贴骨面以免损伤坐骨神经）。先保持股骨粗隆部的连续性，以解剖标志安放假体的深度与角度。如不能复位，可将假体柄与股骨体额状面成 12~15（°）前倾插入髓腔，其假体股骨头的中心与大粗隆顶端在同一水平线上，如假体股骨头中心在大粗隆顶端之上，患肢会加长，无法复位；否则若低于大粗隆顶端之下，患肢会缩短。本组术中大、小粗隆复位均较满意，术后未见患肢过长或过短的现象发生。以上表明，双极长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松患者不稳定粉碎性转子间骨折是行之有效的方法，术后功能好、可早期下床负重锻炼和减少并发症，提高生存质量。只要严格掌握手术适应证，可作为老年性骨质疏松不稳定粉碎性转子间骨折治疗选择之一 [7]。

【】
  〔1〕陆裕朴. 实用骨〔M〕. 北京: 人民军医出版社, 1991. 652-653

〔2〕Boonen S, Broos P, Haentjens P. Factors associated with hipfracture occurrence in old age. Implications in the postsurgicalmanagement〔J〕. Acta Chir Belg, 1999, 99(4): 185 -189

〔3〕Bogoch ER, Ouellette G, Hastings DE. Intertrochanteric fracturesof the femur in rheumatoid arthritis patients〔J〕. Clin orthop, 1993, 294:81-186

〔4〕Goldberg BA, al-Habbal G, Noble PC, et al. Proximal anddistalfemoral centralizers in modern cemented hip arthroplasty〔J〕. Clinorthop, 1998, 349:163-173

〔5〕何涛, 岑建平, 李明, 等. 非骨水泥型人工双极股骨头置换术后中期随访结果〔J〕. 骨与关节损伤杂志, 2003, 18(11): 721-723

〔6〕张普国, 黄明光, 曾秋涛, 等. 高龄股骨颈骨折髋关节置换术的比较〔J〕. 修复重建外科杂志, 2002, 16(1):51-53

〔7〕梁雨田, 唐佩福, 郭义拄, 等. 90 岁以上非稳定性股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术〔J〕. 中华创伤杂志, 2004, 20(11):654-656