脑积水外科治疗方法的改进和临床应用

　　一、快速细孔钻颅脑室体外引流术各种急性脑积水 
  
　　前  言 
　　各种原因所致的急性脑积水并发颅内高压危象时(急性枕大孔疝)，如不能及时采取有效的治疗措施，将直接危及病人的生命。 
　　快速细孔钻颅脑室体外引流术可在最短的时间内（不必去手术室）完成，缓解症状，为进一步祛除病因创造条件。 
　　即使是神经外科得到长足的今天，该技术仍然是最简便、最有效、最常用的抢救措施。 
自1964～1965年我们研制成功快速细孔钻颅器并应用于临床。 
　　经过39年临床应用，迄今已应用于数千病人，并在省内外广泛推广应用，已基本取代了传统的Dandy于1918年首　　创的头皮切开、环钻钻颅、切开硬膜的钻颅术，不仅取得良好治疗效果，而且收到显著的效益与社会效益。 
　　传统Dandy氏开颅术（共14道程序）： 
　　切开头皮→止血牵开→更换钻头→多次钻颅→形成骨孔→清除骨片→骨蜡止血→点灼硬膜→十字切开→点灼皮层→穿　刺脑室→置管引流→缝合切口→固定引流管 
　　快速细孔钻颅术（分三步）： 
　　头皮戳孔，钻透颅骨、硬膜、皮层下→脑室置管→缝扎固定一针 
　　螺旋钻钻颅与细孔钻颅的比较 
　　1954－1966年间国外应用螺旋钻评价颅脑外伤的2000例临床研究中，在钻颅前需使用Brad-Parker刀片刺破头皮及颅骨，而细孔钻颅无需做头皮切口，因而创伤小并能快速操作。 
　　临床资料 
　　一般资料 
　　本组病例包括各种急性脑积水患者四千余例，涉及各个年龄组，男女比例相当。 
　　病因主要包括颅内肿瘤、颅脑损伤、颅内炎症、脑室内出血等并发的急性脑积水和原因不明的急性脑积水患者并发颅高压危象。 
　　手术结果 
　　所有经快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗的病例，急性颅高压、脑积水及临床症状均迅速缓解、好转。 
　　手术并发症 
　　脑室内积气 
　　颅内感染 
　　颅内出血 
　　我们还没有遇到因钻颅脑室穿刺的本身引起需要开颅清除的颅内血肿 
　　讨  论 
　　病例选择   
　　对于各种原因的急性脑积水经过常规降颅压治疗措施无效而出现颅高压危象的病人，均可行快速细孔钻颅脑室体外引流术，以迅速缓解急性脑积水引起的颅内压增高。 
　　引流时间 
　　何时拔除引流管没有绝对的统一时间，但通常以不超过7天为宜。 
　　在病因治疗的前提下，脑积水解除后，并且临床表现明显好转，夹闭引流管24小时，若临床表现无明显变化即可拔除引流管。 
　　对于性脑积水患者为避免长期引流引起颅内感染，可尽早拔除引流管。 
　　注意事项（1）  
　　钻颅与置管的部位：一般常规选择右额中线旁开2～3cm，发际后2～3cm交点为钻颅点。 
　　引流管的选择：质软、无毒、壁薄、腔大、易消毒的导管。 
　　穿刺深度：一般在5cm左右。 
　　注意事项（2） 
　　引流管不通畅：穿刺位置不当、引流管被破碎脑组织、血块或粘稠液体堵塞等。 
　　拔管后脑脊液漏：多发生在头皮菲薄的小儿或长期引流的病人。拔管后局部应加压包扎钻颅处，让病人取头高位。必要时，引流管处可缝扎一针。 
　　手术并发症  
　　快速细孔钻颅脑室体外引流术的主要并发症有颅内出血、颅内感染、脑室内积气等。 
　　我们还没遇到因钻颅脑室穿刺引起需要开颅清除的颅内血肿。 
　　手术并发症的预防 
　　颅内感染是脑室体外引流术的严重并发症。 
　　严格无菌操作，避免引流管漏液与逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内的液体接触，是预防感染的重要环节。 
　　预防性应用抗生素对预防颅内感染是十分重要的。 
　　脑室内积气：避免患者头部忽高忽低、严禁用力屏气，对无室间孔梗阻的脑积水患者仅行单侧侧脑室体外引流术是防止脑室内积气的重要手段。 
　　二、快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝 
　　前  言 
　　发展快速的颅内病变，尤其是颅后窝占位性病变在临床确诊之前易发生急性枕大孔疝。 
　　急性枕大孔疝是以呼吸骤停为特点，若不及时抢救，病人可在短时间内死亡。 
　　急性枕大孔疝病人几乎均有急性梗阻性脑积水，快速解除急性梗阻性脑积水是抢救急性枕大孔疝的关键。 
　　快速细孔钻颅脑室体外引流术可迅速缓解急性梗阻性脑积水。 
　　我院自1972年至1987年采用快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝数十例，其中资料完整者39例。经积极抢救，效果满意，为进一步治疗赢得时机。 
　　国内外均未见相关报道。 
　　临床资料 
　　一般资料 
　　病人39例，男26例，女13例；年龄9～62岁，平均40.2岁。 
　　病程2天～2.5年，平均3个月。 
　　入院后10分钟～2天突然发生呼吸骤停。 
　　症状：头痛、头晕34例，恶心、呕吐39例，发热6例，强迫头位18例，抽风2例，耳鸣、耳聋2例。 
　　体征：意识障碍6例，颈项强直8例，瞳孔异常5例，光反射迟钝6例，双侧眼底视乳头水肿、出血32例，一侧肢体肌力下降9例，共济失调32例，闭目难立征阳性26例，肌张力异常12例，去脑强直3例，病理征阳性26例。 
　　病因：小脑血管网状细胞瘤7例，小脑半球胶质瘤7例，髓母细胞瘤8例，小脑半球血管瘤1例，小脑半球脓肿6例，右额脑脓肿1例，听神经瘤2例，小脑半球转移瘤1例，小脑出血4例，前交通动脉瘤破裂1例，结核性脑膜炎1例。 
　　手术方法 
　　在病人自主呼吸停止后10～30分钟内，进行快速细孔钻颅脑室体外引流术及腰穿加压注液。 
　　常规行右额快速细孔钻颅侧脑室额角穿刺脑脊液体外引流术。 
　　若在脑脊液放出 30～100ml后，病人病情仍无明显好转时，则应立即行腰穿蛛网膜下腔加压注入生理盐水60～80ml（分两次注入）。 
　　首次注入生理盐水30～40ml，在5秒内快速注入；如无自主呼吸恢复，可再次注入生理盐水30～40ml。 
　　一般在注入2次生理盐水后，患者自主呼吸多可恢复。 
　　结  果 
　　明显好转（自主呼吸恢复、神志清楚）7例； 
　　好转（仅自主呼吸恢复）14例； 
　　无效（无自主呼吸恢复或死亡）18例。 
　　最终死亡共32例。 
　　讨   论（1） 
　　适应证 
　　快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液，适用于急性枕骨大孔疝并呼吸停止，且经常规抢救措施短时间内无效者。 
　　讨   论（2） 
　　治疗机理 
　　椎管内压力升高，促使下疝的小脑扁桃体向上移动，以达到迅速还纳复位，解除对延髓的压迫。 
　　椎管内压力骤然显著升高，脊髓与其他神经根遭受到强烈的刺激，通过深感觉系统将刺激冲动传达到脑干，从而引起延髓呼吸中枢与大脑皮层兴奋和苏醒反应。 
　　讨   论（3） 
　　注意事项 
　　必须强调在颅内压没有充分降低、脑室内脑脊液引流量较少时，应慎用或禁用腰穿加压注液治疗。 
注液的数量与次数应根据颅内压降低的程度和病人的反应而定。 
　　若脑室内脑脊液引流量较多，颅内压已充分降低，每次可注液30～40ml，必要时可重复注液1～2次。 
　　三、侧脑室—幕上池分流术治疗梗阻性脑积水 
　　前   言 
　　鞍上和第三脑室内肿瘤多合并梗阻性脑积水。如肿瘤仅能行部分切除或难以行根治性切除，对合并的脑积水常需同期或分期行分流手术。 
　　本课题研究的目的在于手术切除肿瘤的同时，一期行侧脑室—幕上池分流手术，建立新的脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水，为进一步放疗创造条件。 
　　自1973年～1994年，我们对33例三脑室肿瘤进行了一期肿瘤切除、侧脑室—幕上池分流手术，经随访观察，效果满意。 
　　临床资料 
　　分流组： 
　　共33例，男23例，女10例；年龄8～43岁，平均15岁。 
　　诊断：鞍上型颅咽管瘤26例，三脑室内胶质瘤5例，脑膜瘤1例，丘脑占位性病变1例。 
　　33例病人均伴有梗阻性脑积水。 
　　行肿瘤切除、透明隔造瘘加侧脑室—幕上池分流术。 
　　对照组： 
　　共40例，其中男27例，女13例，年龄6～51岁，平均21岁。 
　　为同期手术治疗的鞍上型或三脑室内肿瘤，颅咽管瘤34例，胶质瘤6例。 
　　病人均伴有梗阻性脑积水。 
　　行单纯肿瘤切除（附加透明隔造瘘）。 
　　分流装置的研制 
　　“蛋卷”样的分流管：采用无毒透明塑料薄膜（成分是聚丙乙烯），厚度为0.02～0.03毫米，常规煮沸消毒，将其做成2～3层“蛋卷”样的分流管道，直径在4～5毫米。  
　　医用硅橡胶管：采用直径为3毫米的医用硅橡胶管，长度依手术中的需要而定。在分流管的两端2厘米范围内的管壁上制作均匀分布的侧孔，其直径在0.3～0.4毫米。 
　　分流方法 
　　分流脑池：侧裂池、纵裂池、颈动脉池、视交叉池及幕孔池。 
　　将分流管的脑池端置于脑池内，另一端置于侧脑室额角或经透明隔瘘口至对侧侧脑室内。 
　　若应用“蛋卷”式塑料纸进行两个脑池分流，可将其做成 “Y” 形，其主干端置于脑室内，分叉的两端分别置于相应的脑池内。 
　　结   果 
　　分流组： 
　　本组应用“塑料卷”分流12例，硅胶管分流21例。 
　　术后症状好转或明显好转29例；2例无效，分别行侧脑室—枕大池和侧脑室—腹腔分流术后好转出院；2例术后2～5天死于术后并发症。 
　　20例随访0.5～17年，病人手术后症状缓解时间为1月～17年，平均42士3.6月。 
　　对照组： 
　　术后症状好转或明显好转者32例，无好转或加重另行分流手术者5例，死亡3例；其中26例经1～8年随访，缓解期为10天～4.8年，平均13±2.9月。 
　　统计学分析： 
　　分流组症状缓解期明显长于对照组（P＜0.01＝ 
　　讨   论（1） 
　　本着一个手术入路一期手术进行肿瘤切除加脑脊液分流的设想，以往不少学者曾尝试行手术侧的侧脑室皮层造　　瘘，希望借此沟通脑室和脑表面的蛛网膜下腔而形成新的脑脊液循环通路。 
　　然而，皮层瘘口易于闭塞或在瘘口表面局部形成纤维蛋白膜而达不到预期的目的。于是就促使我们探讨侧脑室—幕上池分流的研究。 
　　讨   论（2） 
　　在三脑室和／或导水管梗阻的情况下，行侧脑室—幕上池分流术，从理论上讲，这一新建的脑脊液循环通路可以缓解肿瘤所造成的梗阻性脑积水。 
　　本组29例效果良好；2例术后死于并发症；2例因病例选择不当分流失败，又行侧脑室—腹腔分流术。 
　　讨   论（3） 
　　侧脑室—幕上池分流术，是鞍上和三脑室内肿瘤综合性治疗措施中的一种姑息性治疗方法，其临床效果即手术后症状缓解期的长短，受肿瘤所处的部位、肿瘤的生物学特性、手术切除的程度以及手术后其他治疗措施效果的影响。 
　　四、腹腔镜下“套管式”侧脑室-肝膈间隙分流术治疗脑积水 
　　前   言 
　　我们于1984年开展“套管式”侧脑室—肝隔间隙分流术，取得了良好效果，但常规手术下需要较大的腹部切口，创伤大，感染率高。 
　　1996年，我们利用腹腔镜进行了腹腔镜下脑室—腹腔分流术的临床研究，至2001年2月共完成了31例。 
本研究通过对其中资料完整的25例进行分析，阐述腹腔镜在脑室—腹腔分流术中应用的优势。 
　　材料与方法 
　　研究对象 
　　选择各种病因脑积水患者57例，男34例，女23例；年龄5～70岁，平均34.3岁。 
　　腹腔镜组25例（1996～2001年），常规手术组32例（1990～2001年）；腹腔镜组中男14例，女11例：年龄12～70岁，　　平均36.3岁；常规手术组中男18例，女14例；年龄5～65岁，平均32.5岁。 
　　手术方法：   
　　按常规方法进行分流管脑室端的安置。 
　　打通皮下通道，放置分流管皮下部分。 
　　将分流管腹腔端置入带有多个侧孔的套管内4～5cm，用丝线将其固定在套管内，并保留1根结扎线备用。  　　分流管末端肝膈间隙固定的3种方法 
　　腹腔镜下缝合打结法 
　　腹腔镜下钛夹固定法 
　　腹腔镜下穿刺皮下固定法 
　　结  果（1） 
　　常规手术组切口长约8～10cm，若将引流管腹腔端置于肝隔间隙，则需更大的切口。而腹腔镜组，只需在腹壁戳3个约0.5～1.0cm的小洞，即可完成手术。 
　　腹腔镜组与对照组术后一周内临床症状均有明显改善，脑脊液压力值低于术前。 
　　结  果（2） 
　　腹腔镜组和常规手术组因腹腔端梗阻的病例数分别为3例、7例，梗阻发生率分别为12%和21.8%，有统计学意义。 
　　腹腔镜组和常规手术组各有1例发生感染，感染率分别为4％和3.1％，无统计学意义。 
　　讨   论 
　　腹腔镜下脑室-肝隔间隙分流术与常规脑室—腹   腔分流术相比，有如下优点： 
　　切口小，创伤轻； 
　　人工气腹使肝膈间隙显露良好，视野开阔，手术操作空间大； 
　　“套管式”分流管使分流管末端粘连及阻塞的可能性明显减少； 
　　术中在腹腔镜直视下操作，可避免损伤肝脏，且分流管末端易于固定； 
　　术中通过腹腔镜可直接观察分流效果并可对分流管加以调整； 
　　明显减少了切口疝、肠粘连、肠梗阻等并发症； 
　　明显缩短了手术、住院时间，康复快。 
　　分流管末端固定方法的比较 
　　腹腔端在肝膈间隙的3种固定方法，即腹腔镜缝合打结固定法、钛夹固定法、穿刺皮下固定法。 
　　我们认为第三种方法操作简单，手术时间短，创伤小，且一旦需取出分流管时，在皮下固定处切一小口找到缝线即可抽出；但也存在不足，即穿刺针位置不能过高，否则会导致肺或胸膜损伤，发生气胸等。 
　　五、脑室镜脑积水及脑室镜与腹腔镜联合应用治疗脑积水手术病例与手术方式 
　　1　　998年开展了脑室镜治疗脑积水，手术效果良好。 
　　1.脑室镜下透明隔造瘘20例； 
　　2.脑积水腹腔分流管脑室端调整术8例； 
　　3.三脑室底造瘘19例； 
　　4.脉络丛电灼18例； 
　　5.脑室镜与腹腔镜联合应用行侧脑室－肝膈间隙分流术5例。 
　　脑积水病例          例数               手术方式 
　　导水管狭窄         5  第三脑室底造瘘术（其中2例行中脑导水管疏通术） 
　　松果体区占位性病变 3  第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘、囊内容物清除（2）／活检（1） 
　　囊性颅咽管瘤       3  第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘并部分切除、内容物清除＋活检 
　　三脑室内胶样囊肿   2  第三脑室底造瘘＋囊壁造瘘并部分切除、内容物清除＋活检  
　　丘脑胶质瘤         2  第三脑室底造瘘（1）;透明隔造瘘（2）;活检（2）;V-P分流 
                      管脑室端置管（1）;V-P分流管脑室端调整（1） 
　　枕大孔区畸形       2  第三脑室底造瘘术  
　　透明膈囊肿         1  透明隔囊肿壁造瘘术 
　　小脑血管网织细胞瘤 1  瘤结节切除术 
　　小脑囊性胶质瘤     1  瘤结节切除术 
　　侧脑室内室管膜增生 1  透明隔造瘘＋增生室管膜造瘘并部分切除＋活检术 
　　脑出血破入脑室     5  透明隔造瘘术（5）；脉络丛电灼术（5）；分流管脑室端调 
                      整术（3）；第三脑室底造瘘术（2） 
　　脑外伤并 SAH       5  透明隔造瘘术（5）；脉络丛电灼术（5）；分流管脑室端调 
                      整术（4）；分流管脑室端置管术（1） 
　　颅内动脉瘤破裂出血 3  透明隔造瘘术（3）；脉络丛电灼术（3）；分流管脑室端调 
                      整术（1）；分流管脑室端置管术（1） 
　　巨大垂体腺瘤术后   1  透明隔造瘘术＋脉络丛电灼术＋分流管脑室端置管术＋侧脑 
                      室内囊肿造瘘术 
　　一侧室间孔粘连梗阻 1  透明隔造瘘术＋脉络丛电灼术 
　　原因不明           1  第三脑室底造瘘＋透明隔造瘘＋分流管脑室端置管 
       合计        37     例 
　　三脑室底造瘘术的优点 
　　1.手术创伤小； 
　　2.避免了脑室－腹腔分流术体内分流管给患者带来生活上的不便及心理上的负担； 
　　3.脑脊液通过造瘘孔进入脚间池，符合生理性的循环吸收过程； 
　　4.造瘘在直视下进行，安全性高； 
　　神经内窥镜下第三脑室底造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。 
　　脉络丛电灼术 
　　适应证： 
　　慢性性脑积水。 
　　脉络丛电灼术可减少脑脊液的分泌，并能减少V-P分流管脑室端被脉络丛包裹的机会，可使部分难治性急性脑积水得到控制。 
　　注意事项： 
　　术中仅电灼脉络丛表面的绒毛； 
　　避免直接对脉络丛的血管电凝； 
　　不能误伤丘纹静脉、隔静脉，以防止出血而致手术失败。 
　　透明隔造瘘术 
　　适应证： 
　　导致脑室扩大的室间孔粘连，在脑室镜下行透明隔造瘘，或行造瘘加脑室－腹腔分流。 
　　室间孔周围肿瘤不能手术治疗的病例，可以在脑室镜下行病灶活检，同时透明隔造瘘，再做单侧脑室－腹腔分流术。 
　　互不相通的分隔性脑积水，应用脑室镜将分隔造瘘打通后使各脑室腔相通，仅行单侧侧脑室－腹腔分流术即能解除脑积水。 
　　辅助、导向置管术 
　　在脑室－腹腔分流术中，可用脑室镜导向，将分流管脑室端准确地放置于侧脑室额角，避免因脉络丛包裹而导致分流管堵塞。 
　　对于分流管脑室端梗阻的患者，可能是由于脑室端局部有粘连或因分流后脑室缩小使脑室端被脑实质包绕，此时可在脑室镜下分离粘连、调整或更换脑室端分流管。 
脑室镜与腹腔镜联合应用治疗脑积水 
　　优势： 
　　应用脑室镜将分流管脑室端准确放置于侧脑室额角，避免因脉络丛包裹而阻塞脑室端开口。 
　　借助腹腔镜将分流管腹腔端放置于腹腔大网膜不易达到的部位（肝膈间隙）并固定，避免分流管腹腔端阻塞，从而保证了分流手术的效果。 
　　我们对 5例脑积水患者进行了脑室镜与腹腔镜联合下侧脑室－肝隔间隙分流手术。 
虽然病例不多，但我们已感到如将它们联合 起来应用，将会起到事半功倍的效果，也是符合当今微侵袭神经外科的要求。 
 
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2.山东医学院附属医院神经科.细孔钻颅器的动物实验和临床应用. 
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3.张新延，张成，张庆林.脑室持续体外引流治疗脑室出血.中华神经外科杂志，1987，3：81－83.4.张庆林，鲍秀峰，朱树干.细孔钻颅脑室体外引流的临床应用.山东医药，1992，32：2.  
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