外剥内扎侧切术治疗嵌顿性环状痔临床观察

【摘要】  目的：探讨外剥内扎侧切术嵌顿性环状痔的手术效果。方法：将 100 例嵌顿性环状痔患者随机分为观察 组 50 例行外剥内扎侧切术，对照组 50 例行外剥内扎术，观察术后创面愈合时间、肛门疼痛及肛门水肿情况。结果：观 组创面愈合时间比对照组平均缩短 3 d （P < 0.05），观察组在减轻肛门疼痛及肛门水肿方面均明显优于对照组（P < 0.01 察或 P < 0.05），且并发术后肛门狭窄少（P < 0.05）。结论：外剥内扎侧切术能迅速减轻病人痛苦，疗效确切。

【关键词】  痔；外剥内扎侧切术；临床观察

Clinical  Observation  on  External  Dissection  and  Internal  Ligation  Plus Laternal  Incision  in  Treatment  of  Incarcerated  Circumferential  Hemorrhoid

    〔Abstract〕  Objective  Discuss  of  the  operative  effect  of  external   dissection  and  internal  ligation  plus laternal  incision  in  treatment  of   incarcerated  circumferential  hemorrhoid.   Methods     100  patients  withincarcerated  circumferential   hemorrhoid  were  randomly  divided  into  two  groups:  the  observer  group (50  cases),  subjected  to  the  external  dissection  &  internal  ligation  plus  laterna  l  incision  and  the  controlgroup  (50  cases),  subjected  to  the  external  dissection  &  internal  ligation.   Results The  wound  healing period  of  time  in  the  observer  group  was  shortened  3  days  than  that  in  the  control  group  (P  <  0.05),   the  therapeutic  effect  in  terms  of  reducing  anal  pain  and  edema  was  better  in  the  observer  group  than   that  in  the  control  group  (P  <  0.01  or  P  <  0.05),  and  complicated  with  fewer  postoperative  anal  stenosis  (P  <  0.05).    Conclusion     The  external  dissection  &  internal  ligation  plus  laternal  incision  can  quickly relieve  pain  and  obtain  the  good  curative  effects.

    〔Key  Words〕    Hemorrhoid;  External  dissection  &  internal  ligation  plus  laternal  incision;  Clinical  observation

    2003 年 1 月至 2005 年 6 月，我们采用外剥内扎侧切术治疗嵌顿性环状痔 50 例，在缩短创面愈合时间、减轻肛门疼痛及肛门水肿方面取得满意效果，现报道如下。

    1    资料和方法

    1.1    临床资料

    本组病例均为我科住院病人，将纳入本研究的对象（年龄 60 岁以上病人除外）通过随机数字表取值，按随机数为奇数者归入观察组，偶数者归入对照组的方法分成两组，每组各 50 例。两组一般资料显示差别无统计学意义（见表 1），具有可比性。两组病人均有肛门疼痛难忍，肛门肿物脱出不能回纳，局部高度水肿、血栓形成，部分伴有糜烂、坏死、渗液，甚至继发感染等情况。两组病人均无器质性心血管病史及糖尿病病史。术后随访 2 年。

    1.2    手术方法

    1.2.1    观察组：术前清洁灌肠，硬脊膜外腔阻滞麻醉或骶麻，取侧卧位，常规消毒铺巾，将水肿痔体推入肛内，扩肛并指诊探查肛内情况，以除外直肠肿瘤情况。在肛门镜下检查痔核分布情况，设计手术方案。以痔的分界线分 3~5  段，从小到大行外剥内扎。外痔部分切口选择与结扎内痔痔核相对应处，切口呈梭形，上端至齿线上 0.3 cm 处，下至外痔痔体外缘 0.5 cm，切开皮肤后剥离皮下组织及曲张静脉丛。用血管钳钳夹外痔皮瓣，另取组织钳夹取内痔基底部，两钳合并提起，以 7 号丝线自组织钳下方内痔痔核基底部行贯穿缝扎，注意结扎时需绕行于针眼下方打结，以避免术后出血。以同样方法处理其他痔核。修剪切缘并剥离切口间皮下水肿增生结缔组织，将挖空的皮桥以 1 号丝线固定 1~2 针，使其充分展开且固定，对明显松弛的皮桥，于齿线下 0.5 cm 处横形剪除一部分，行间断缝合。于胸膝位于 1 点~ 3 点或 9 点~ 11 点[1]切口处，用小弯钳自肌间沟顺内括约肌外侧向上分离，当钳尖到达齿线处时，将内括约肌下缘（呈银白色）挑出并游离约 1.0 cm[1]，于游离端相对上两把弯钳，于钳间切除游离部分内括约肌下缘，厚不超过 0.5 cm， 2 min 后放松弯钳并观察创面出血情况。结扎创面内的活动性出血点，置凡士林纱条引流，以塔形纱布加压包扎固定。一次剥扎痔核可达 3~5 组，但各缝扎面应高低交错，相邻两切口间保留皮桥 1.0 cm 以上，以防止术后肛门狭窄。

    1.2.2    对照组    术前准备、麻醉、体位同上，酌情行外剥内扎术，置凡士林纱条引流，以塔形纱布加压包扎固定。两组病人术后均作相同处理。

    1.3    观察指标与标准

    1.3.1    疗效标准[2]    痊愈：症状消失，痔体消失。好转：症状改善，痔体缩小。未愈：症状、体征均无变化。

    1.3.2     疼痛分度    按 1975 年全国中西医结合防治肛肠病经验交流会议标准[3]。Ⅰ 度：肛门部稍感疼痛，不需处理；Ⅱ 度：肛门部轻度疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药可缓解；Ⅲ 度：肛门部疼痛较重，痛苦表情，须用度冷丁类药物止痛。观察术后当天、术后第 1 天夜间及排便后 3 个时间段的肛门疼痛情况。

    1.3.3    水肿分度[4] Ⅰ度：局部轻度水肿，不影响活动；Ⅱ 度：局部明显水肿，活动受限。

    1.4    统计学方法

    计量资料采用 t'  检验，计数资料采用     检验，等级资料采用秩和检验。

    2    结    果

    两组病例全部治愈，且均无并发感染、肛门失禁和术后大出血。观察组创面愈合时间比对照组平均缩短 3 d（P < 0.05），观察组在减轻肛门疼痛及肛门水肿方面均明显优于对照组（P < 0.01 或 P < 0.05），且并发术后肛门狭窄少（P < 0.05）。具体术后情况见表 2 ~ 表 4。

    3    讨    论

    急性嵌顿痔是肛肠科常见急症之一，其发病原因多是在患痔的基础上由于进食辛辣食物、大便干结或腹泻等因素诱发痔核脱出、局部充血水肿致静脉、淋巴回流受阻，从而使痔体急剧增大，加重括约肌痉挛，最终形成嵌顿、水肿、痉挛、疼痛为一体的恶性循环。嵌顿痔的炎症是表浅且局限的，甚至连肌层及附近黏膜都无明显炎症改变[5]，同时肛门组织对细菌有较强的抵抗能力，不必顾虑感染扩散的问题。局部循环障碍才是急性嵌顿痔的主要矛盾。近年来，多主张对嵌顿痔患者除有明显手术禁忌证外，均应在确诊后尽早手术[6-8]，手术可迅速缓解疼痛、坠胀、水肿等。我们对所有嵌顿痔病人均在确诊后于 24 h 内行手术治疗，术后均达到痊愈，且均无并发感染、肛门失禁和术后大出血，表明嵌顿痔急性期行手术治疗是有效和安全的。

    关于内括约肌切断，一直是一个争论不休的问题。反对者认为切断会引起不完全性肛门失禁[9]，尤其是老年患者[7]；同意者认为切断可能解除肛门狭窄[10]。故我们在病例选择时剔除年龄 60 岁以上病人，观察组术中采用“可切而不可多切”的折衷办法，既解除内括约肌痉挛，恢复了局部正常血液、淋巴循环，减轻了术后肛门水肿的发生，促进创面愈合，从而缩短了疗程，降低了肛门狭窄的发生，又保证了术后肛门括约肌功能的完整性，避免了肛门失禁的发生。我们体会术中应注意内括约肌切断一般自肌间沟至齿状线且厚度不超过 0.5 cm，若再向齿状线以上切断过多或厚度超过 0.5 cm，则容易损伤内痔静脉丛造成出血或损伤肛门外括约肌浅部，增加术后肛门失禁的机会[11]。另外观察结果还显示，内括约肌切断在减轻术后当天肛门疼痛方面与对照组相比并无明显差别（P > 0.05），这点与[7]报告不符，我们考虑术后当天肛门疼痛多因手术切割造成局部组织和神经不同程度的损伤，释放致痛因子所引起，而非内括约肌痉挛所致。观察结果亦显示内括约肌切断在减轻术后第 1 天夜间静息状态肛门疼痛和排便后肛门疼痛方面明显优于观察组，表明静息状态及排便后肛门疼痛多因内括约肌痉挛或因内括约肌痉挛使创口周围的肌肉在受到外来刺激的情况下发生强烈收缩所致，故手术切断内括约肌可有效减轻因内括约肌痉挛所引起的疼痛。

    关于肛门狭窄的预防，有人认为肛门直径小于 2.05 cm 会发生狭窄[12]，成人肛管在舒张状态下直径约 3 cm，肛管周长约 9 cm，切除缝合 1 个痔核后肛管周长减少约 1 cm，一次切除 3 个痔核，肛门直径由原来的 3 cm 缩小为 2.05  cm，故主张痔切除不能超过 3 个痔区[13]。另有人认为术后肛门口径与肛管皮肤切除范围和保留皮桥数量有关，痔手术时平均每切除 1/12 肛管皮肤，其肛门口径平均缩小（0.12±0.05）cm，切除范围相同时，间断保留皮桥的数目多为 5 条[14]。故本术式对嵌顿性环状痔多分为 3~5 段结扎，而肛门侧切后可扩大肛门周径，另外保留皮桥宽度 1.0 cm，外痔切口尽可能窄，对明显松弛的皮桥，予以横形剪除部分后行间断缝合，从而尽量避免肛门狭窄的发生。

【文献】
  〔1〕张东铭. 大肠肛门局部解剖与手术学〔M〕. 合肥:安徽技术出版社, 2002. 119

〔2〕国家中医药管理局. 中医病症诊断疗效标准〔M〕. 南京:南京大学出版社, 1994. 132

〔3〕李京向, 李相利, 赵刚. 麝黄膏缓解肛门病术后疼痛的临床观察〔J〕. 肛肠病杂志, 2002, 22(11):7

〔4〕张有生. 肛肠科手册〔M〕. 沈阳:辽宁科学技术出版社, 1985. 207

〔5〕梁雄. 急性嵌顿环状混合痔外剥内扎加侧切扩肛术的临床观察〔J〕. 中国肛肠病杂志, 1997, 17(5):24

〔6〕荣新奇, 周立武, 李劲, 等. 外剥内扎悬贴术嵌顿痔并肛缘水肿83例临床观察〔J〕. 中国肛肠病杂志, 2002, 22(11):12-14

〔7〕吕厚山译. 结肠与直肠外科学〔M〕. 北京:人民卫生出版社,2002. 156-168

〔8〕 陆金根. 大肠肛门病研究新进展〔M〕. 上海:上海中医药大学出版社, 2003. 193．

〔9〕 林治瑾. 临床外科学〔M〕. 天津:天津科学技术出版社, 1995. 1300

〔10〕李春雨, 聂敏, 蒋松涛, 等. 外剥内扎加括约肌切断术治疗混合痔58例临床观察〔J〕. 中国肛肠病杂志, 2005, 25(12):31-32

〔11〕张东铭. 肛肠外科解剖生〔M〕. 西安:陕西科学技术出版社, 1989. 41-45

〔12〕李润农. 中华肛肠病学〔M〕. 北京:科技文献出版社, 1990. 340

〔13〕张庆. 肛门直肠结肠外科〔M〕. 北京:人民卫生出版社, 1980. 158

〔14〕王袭祚. 痔结扎术前后肛门口径变化的研究〔J〕. 中国肛肠病杂志, 1992, 12(1):20-21