急性心梗患者静脉溶栓和 PTCA 术后血浆内皮素和心钠素变化的研究

                                   作者：刘景芳 郑少宝 赫秋月

【摘要】  目的：探讨急性心肌梗死（AMI）病人静脉溶栓和 PTCA 术后不同时相血浆心钠素（ANP）与内皮素（ET）水平的变化及其和冠脉再狭窄发生的关系。方法：研究对象为我院住院的 AMI 病人 52 例，PTCA 组 24 例，静脉溶栓组 28例，均于前和治疗后 1 d、1 周、4 周时采静脉血测定血浆 ANP 和 ET 浓度。结果：两组病人的 ANP 浓度在术后 1 d 时显著升高，与术前比较差异显著（P < 0.01），术后 1 周和 4 周时降低，与术前和术后 1 d 时比较差异显著（P < 0.01）， ANP 浓度在 PTCA 组和静脉溶栓组组间比较无显著差异。ET 浓度在 PTCA 组术后 1 d、1 周和 4 周时均显著高于治疗前水平（P < 0.01），以术后 1 d 时升高最明显，而溶栓组无变化，PTCA 组与溶栓组组间比较差异显著（P < 0.01）。结论：AMI 病人 PTCA 术后血浆 ET 水平升高，可能与介入治疗过程中血管的过度扩张与血管内膜的损伤有关，但 ET 的增加与再狭窄的发生之间的关系尚需进一步研究。

【关键词】  心肌梗死；内皮素；心钠素；再狭窄

Study  on  the  Changes  of  Plasma  ET  and  ANP  Levels  After  Vein  Thrombolysis  and  PTCA  in  Patient  with  AMILIU  Jing-fang,  ZHENG  Shao-bao,  HE  Qiu-yue（Shenzhen  Second  People's  Hospital,  Guangdong  Shenzhen  518035）〔Abstract〕    Objective     To  investigate  the  changes  of plasma  endothelin (ET)、atrial  natriuretic  polypeptide(ANP)  levels  and  relation  of  vascular  restenosis  after  vein  thrombolysis  and  PTCA  in  patient  with  acute  myocardial infarction  (AMI).    Methods     Research  has  been  conducted  on  52  patient  of  AMI  patients,  24  patient  of  PTCA and  28  patient  of  vein  thrombolysis.  ANP  and  ET  levels  were  detected  in  1  day,  1  week  and  4  weeks  after treatment  and  pretherapy.    Results     ANP  levels  had  increased  significantly  in  1  day's  groups  of  after  treatmentin  all  groups  of  patients  (P  <  0.01).  Nonetheless,  ANP  levels  had  decreased  in  one  weeks'  and  four weeks'  groups  (P  <  0.01).  No  obvious  difference  was  observed  between  the  comparison  of  ANP  levels  in PTCA  and  vein  thrombolysis  groups.  ET  levels  was  higher  than  pretherapy  level  in  1  day,  1  week  and 4  weeks  groups.  Among  them,  it  increased  most  significantly  in  1  day  after  therapy,  with  no  change  in vein  thrombolysis  groups,  PTCA  groups  differed  from  vein  thrombolysis  groups.    Conclusion     The  increase of  plasma  ET  levels  in  AMI  patients  may  due  to  excess  expansion  and  damage  of  vascular  endothelial  in interventional  therapy.  However,  the  correlation  between  ET's  increase  and  restenosis  is  pending  for  further investigation.

    〔Key  Words〕    Myocardial  infarction;  Endothelin;  Atrial  natriuretic  polypeptide;  Restenosis

        介入技术是治疗急性心肌梗死（AMI）等血管狭窄性疾病的主要措施，但血流重建后的再狭窄问题是影响其疗效的主要因素之一，引起众多学者的关注。研究表明：血管内膜损伤后血浆内皮素（ET）水平升高与血管腔变窄呈高度的一致性，血浆心钠素（ANP）和 ET 对 AMI 病人血流重建后再狭窄的发生有一定影响[1]。目前有关其发生机理尚未完全明确。我们通过测定 AMI 病人静脉溶栓组和 PTCA 组不同时相血浆中 ANP 和 ET 的浓度，探讨 ANP 和 ET 浓度的变化和冠脉再狭窄发生的关系，为选择 AMI 恰当的治疗方法，预防再狭窄的发生提供理论依据。

    1    资料与方法

    1.1    研究对象    我院住院的初发 AMI 病人 52 例。男性 32 例，女性 20 例，年龄 45~76 岁，平均（64.3±11.2）岁。所有病例均符合 WHO 急性心肌梗死的诊断标准，排除心源性休克、心衰和其他疾患[2]。24 例在心肌梗死后 1~14 d〔平均（7.0±2.1）d〕实施 PTCA 术，为治疗组。其余 28 例接受静脉溶栓治疗，为对照组。两组在年龄、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等易患因素方面及心功能分级方面比较无统计学差异，具有可比性。

    1.2    研究方法    ①支架术组：选择性冠脉造影用 Selding 法完成，图像经录像和胶片拍摄处理，以直径法测量，冠脉狭窄 > 50% 为冠脉病变，确诊为冠心病。冠脉狭窄≥75% 需冠脉内球囊扩张和/或植入支架。以股动脉途径，按常规方式进行，治疗中选择球囊和支架的型号、扩张次数、扩张所用压力和扩张时间由术者根据冠脉病变及手术情况而决定。②静脉溶栓组：按 1996 年修订的急性心肌梗死溶栓方案进行。具体方法如下：将国产尿激酶 150 万 U 加入生理盐水 100 mL 静脉滴注，30 min 内滴完，首次同时服阿司匹林 0.3，以后 0.3 每日 1 次，共 5~7 d，同时给予普通肝素 500~1 000 U/h，连续5~7 d。然后停用肝素，改用氯吡格雷 50~75 mg 每日 1 次。阿司匹林减至 150 mg 每日 1 次。

    1.3    血浆 ANP 和 ET 浓度测定    PTCA 组和静脉溶栓组均于治疗前和治疗后 1 d、1 周、4 周时，清晨采肘静脉血 4 mL，立即置于含 10% 乙二胺四乙酸二钠（EDTA-Na2）45   L，抑肽酶 60   L 的试管中，轻缓充分混匀，低温离心 3 000 r/min，10min，分离血浆留置于试管中，封口存放于-20℃冰箱保存待测。

    1.4    统计学处理    统计学数据分析采用 x±s。

    2    结    果

    2.1    ANP 浓度    两组病人的 ANP 浓度在术后 1 周和 4 周时均显著低于术前和术后 1 d 时（P < 0.01） ， 两组之间比较无显著差异，见表 1。

    2.2    ET 浓度    两组病人的 ET 浓度在支架组术后 1 d、1 周和 4 周时均显著高于前水平（P < 0.01） ，支架组与溶栓组比较有显著差异（P < 0.01），溶栓组无变化。

    3    讨    论

    ANP 属利钠肽系统，主要由心房分泌，具有利钠、利尿、扩张血管和降低血压的作用[3]。近年来ANP 作为心血管领域的活跃内分泌物质而受到广泛关注。用免疫组化方法检测发现：动脉壁中含有 ANP。左房容量的扩张及压力的增加均可使 ANP 分泌增加。本研究发现：两组病人的 ANP 浓度在术后 1 d、1 周均高于治疗前水平，以后逐渐下降，恢复期两组没有明显差异。这也证实了 AMI 后血浆 ANP 水平升高可能与缺氧、心房压力升高和心肌细胞坏死有关[4]。缺氧可能与早期的 ANP 的升高有关，但却无法解释在灌注后 ANP 的长时间的持续升高。这可能和心肌梗死后心室僵硬度增加、心室功能不全引起心房压力增高有关，因为大量的实验已证实了心房压力升高是引起 ANP 释放的重要因素。

    ET 是具有多种生物功能的活性肽，除了具有强烈的血管收缩作用以外，还通过促进血管平滑肌细胞增殖及激活其他激素等方式引起心肌缺血、心室重构。ET 的合成与多种化学因素和机械刺激有关。实验证实：支架置入后再狭窄主要是由于平滑肌细胞过度增生。刘乃奎[5]等通过对大鼠主动脉内膜球囊损伤模型的研究认为：血管损伤后内膜平滑肌细胞增殖过程中，大鼠血浆和主动脉组织中的 ET 浓度持续增高，而且应用 ET 特异抗血清治疗后可明显抑制血管损伤诱导的血管平滑肌增值和内膜增厚，提示 ET 是参与再狭窄的主要血管活性肽。冠脉介入治疗对循环血液中 ET 的影响已有报道。苏显明等[6]对 30 例冠脉≥70% 狭窄病人 PTCA 术后的 ET 水平进行研究，结果显示 PTCA 术后 ET 水平升高。认为是 PTCA 机械的扩张损伤了血管内皮细胞，使内皮细胞释放 ET 增加。血管内皮受刺激后释放 ET 需经过基因表达到蛋白翻译的过程[7]。我们的研究结果显示 AMI 病人支架术后 1 d ET 水平明显升高，以后略有下降，但仍高于治疗前水平，且持续 1 个月，与以往的报道基本一致。可能与介入治疗过程中血管的过度扩张和血管内膜的损伤促进了局部内皮细胞合成 ET 增多有关。把以往的报告和我们的研究结果结合起来，我们推测 ET 的升高可能与以下因素有关：①内膜损伤：介入治疗过程中球囊扩张使血管过度伸展并产生不同程度的血管内膜损伤。②心肌缺血再灌注损伤：AMI 和球囊扩张暂时中断血流造成心肌缺血——再灌注。③血管扩张原血流切变力的改变。③支架置入刺激或损伤血管内皮激活凝血系统，使凝血复合物增多，致使生长因子等从激活的血小板中释放，刺激ET合成[8]。但支架术后 ET 的增加与再狭窄的发生之间的关系，尚需在今后大规模临床实验研究中证实。

【文献】
  〔1〕宋锦文, 程彦斌, 印建国, 等. 兔腹主动脉球囊成形术后狭窄过程中内皮素的动态变化〔J〕. 介入放射学杂志, 2004, 13(5):446-449

〔2〕中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕. 中华心血管病杂志, 2001, 29(12):710-725

〔3〕Venugopal J. Cardiac natriuretic peptide hope or hype〔J〕? J Clin Pharmacol Ther, 2001, 26(1):15-31

〔4〕Svanegaard J, Angelo-Nielsen K, Pindborg T, et al. Atrial natriuretic Peptide and acute myocardial infarction〔J〕. Am Heart J, 1989, 117:194-195

〔5〕刘乃奎, 陈光慧, 王晓红, 等. 血管活性肽在大鼠血管再狭窄形成中的作用〔J〕. 中华医学杂志, 2001, 81:162-167

〔6〕苏显明, 王东琦, 崔长琮, 等. 经皮冠状动脉成形术对冠状动脉内皮功能的影响〔J〕. 西安大学学报(医学版), 2002, 23(4):387-389

〔7〕Yanaqisawa M, Kurihara H, Kimura S, et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelin cells〔J〕. Nature, 1988, 31:411-415

〔8〕Andrew D, Rosenthal MP, Mark M, et al. Response of atrial natriuretic factor to acute and chronic increase of atrial pressurs in experimental heart failure in dogs〔J〕. Circulation, 1991, 85:1780