微创清除术在外伤性颅内血肿合并严重多发伤救治中的应用

　　[关键词]多发伤；脑损伤；微创颅内血肿清除术

　　[论文摘要]目的 探讨微创颅内血肿清除术在外伤性颅内血肿合并严重多发伤中的应用。方法选择外伤性硬膜外和硬膜下血肿合并严重多发伤患者47例，23例行微创颅内血肿清除术，24例行开颅血肿清除术，对比两种血肿清除术在严重多发伤救治中的差异。结果 两组患者总体治愈率、并发症发生率、死亡率相近，差异无统计学意义。但微创组从患者入院到开始手术的时间及颅内血肿清除的时间明显短于开颅组；术中，术后的用血量，术后血管活性药使用时间以及ICU住院时间，微创组均显著少于开颅组。结论 微创颅内血肿清除术有助于外伤性颅内血肿合并严重多发伤的整体救治，值得更深入地研究、。 
　　 
　　 
　　颅脑损伤，颅内血肿形成合并严重多发伤，病情复杂，病死率高。快捷、有效的颅内本肿清除有利于多发伤的整体救治。近年来，本院急救部在对47例该类患者救治过程中分别采用了微创颅内血肿清除术和开颅血肿清除术，现报道如下。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 一般资料 
　　 
　　47例患者中男性29例，女性18例，年龄19～68岁，(34±15)岁。致伤原因：车祸伤21例，高处坠落伤17例，外物砸伤4例，打击伤5例。伤后2～16 h来院救治。入院时主要表现为疼痛，失血性休克，昏迷，肢体感觉、运动障碍。 
　　 
　　1．2颅脑伤情 
　　 
　　入院时GCs评分6～8分31例，9～11分16例。均行cT扫描证实，硬膜外血肿26例，硬膜下血肿21例，出血量30～50 ml。 
　　 
　　1．3合并伤情 
　　 
　　47例均合并多处损伤，其中，胸腹联合伤13例，胸腹联合伤伴脊柱、骨盆伤11例，胸部伤伴骨盆、四肢伤9例，腹部伤伴脊柱、骨盆、四肢伤14例。胸部伤主要为肺挫伤，血气胸，多发肋骨骨折，膈肌破裂；腹部伤主要为肝破裂，脾破裂，十二指肠、空、回肠和结肠破裂，肾包膜下出血，腹膜后巨大血肿；脊柱、骨盆、四肢伤主要为椎体爆裂，脊髓损伤，骨盆多处骨折，股骨、胫骨的粉碎性骨折和膝、踝关节的损伤。 
　　 
　　1．4 ISS评分 
　　 
　　47例患者入院时ISS评分为(36±11)，APACHEⅡ评分为(27±3)。 
　　 
　　1．5分组情况 
　　 
　　入院后根据ISS分值最高之解剖部位、APACHE危重病评分值、体重、性别、致伤原因为先后近似因素分层配对，分入微创颅内血肿清除组(23例)与开颅血肿清除组(24例)。 
　　 
　　1．6方法 
　　 
　　1．6．1两组相同的治疗 非手术治疗主要包括呼吸机支持治疗，输血、补液、血管活性药物维持循环血压，抗感染，防止并发症，维持内环境稳定等。手术治疗有胸腔闭式引流，膈肌修补，肝修补，脾切除，肠切除、吻合或造瘘术，肾修补、切除，脊柱、骨盆、四肢、关节的内固定、外固定。 
　　1．6．2两组不同的治疗 开颅血肿清除组24例均于完善术前准备后手术，19例行单纯血肿清除术，5例行血肿清除去骨瓣减压术。微创颅内血肿清除组其中5例于完善胸、腹手术术前准备过程中完成，11例于胸、腹、四肢手术同时完成，7例胸、腹、四肢等部位无须紧急手术的于病房床旁完成。手术方式如下：局麻(全麻)下，用直经3 mm的YL-1型一次性颅内血肿粉粹穿刺针(北京万特福科技公司生产)，据CT下标记物定位法，精确定位颅内血肿的部位、范围及在颅表的穿刺点，选择合适长度穿刺针，电转带动下，以血肿中心为靶点，与矢状面(或颅骨)垂直进针，入硬脑膜后换上钝头塑料针芯，缓慢推入血肿腔，拔出塑料针芯，经侧孔引流管缓慢抽吸血肿液态部分，然后经外套管插入血肿粉粹针，以低温(4℃)血肿冲洗液(肝素＋地塞米松＋肾上腺素)反复冲洗血肿半固态部分，冲洗液清亮后，向血肿腔注入血肿液化剂(尿激酶+透明质酸)2ml溶解血肿固态部分，夹闭4 h，开放引流。术后每天冲洗血肿腔3～4次，复查头颅CT，血肿清除90％以上拔针。 
　　1．7观察指标 
　　 
　　记录入院至手术开始时间、手术时间、术中、术后输血量，术后血管活性药应用时间，ICU住院时间，病死率。 
　　1．8统计方法 
　　 
　　计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，采用SPSS 10.0软件包进行两样本率的χ检验和两样本均数检验的t检验，以p<0.05差异具有统计学意义。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　2．1 两组患者临床疗效比较 
　　 
　　微创组与开颅组治愈率、并发症发生率、死亡率相比较(P>0.05)，差异无统计学意义，说明微创颅内血肿清除术在颅内血肿合并严重多发伤的总体救治中是确实、有效的。 
　　 
　　2．2 手术时间，用血量，血管活性药使用时间，住院时间的比较 
　　 
　　在多发伤的综合救治中，微创组在从患者入院到开始手术的时间及颅内血肿清除的时间明显短于开颅组(P<0.05)；术中，术后(包括其他部位损伤救治)的用血量，微创组也显著低于开颅组(P<0.05)；术后血管活性药使用时间微创组(36.7±11.2)min，开颅组(62.8±18.4)min，相比较(p<0.05)；ICU住院时间，微创组少于开颅组，差异具有统计学意义(p<0.05)。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　在颅脑损伤合并严重多发伤的救治中，由于伤情复杂，受损部位多，常存在颅内血肿与胸、腹部脏器损伤，颅内血肿与抗休克，颅内血肿与严重脊柱、骨盆、骨、关节损伤治疗方式，手术时机间的矛盾。快捷、有效，不影响其他损伤部位救治的血肿清除术是理想的治疗方式。而运用液压冲洗粉碎和生物酶液化技术微创颅内血肿清除术具有这样的特点，可在患者床旁局麻下完成，用时15～30 min，通过3 mm穿刺通道分次清除血肿，能及时有效地降低颅内压，减轻血肿占位效应，在高血压脑出血的治疗中已取得了显著成效。外伤性颅内血肿合并严重多发伤能否应用这一技术，其与常规开颅血肿清除术疗效有何差别尚不清楚。 
　　本研究结果显示，在外伤性颅内血肿合并严重多发伤的救治中，无论是采用微创血肿清除还是开颅血肿清除并不影响严重多发伤的最终救治结果，两组间的救治成功率、并发症发生率及死亡率无统计学差异。但微创组从患者入院到开始手术的时间及颅内血肿清除的时间明显短于开颅组；术中，术后的用血量，微创组也显著低于开颅组；术后血管活性药使用时间微创组(36.7±11.2)min，开颅组(62.8±18.4)min，两组相比较差异具有统计学意义；ICU住院时间，微创组少于开颅组。出现这些差异的原因在于微创组23例患者，5例在抗休克，进行胸、腹手术前术前准备的同时即于抢救车上完成了微创颅内血肿清除术，有效地解决丁颅内血肿与抗休克及其他脏器损伤治疗问的矛盾，减少了机体的进一步损伤。11例与腹部、脊柱、骨、关节手术同台完成，减少了手术时间和术中出血。7例合并严重骨盆骨折、腹膜后巨大血肿、肾包膜下出血的患者，于ICU床旁完成了微创颅内血肿清除术，避免了患者的过多搬动，减少了进一步损伤。这从术中，术后的用血量，术后血管活性药使用时间以及患者的ICU住院时间上可以反映出来。 
　　以上结果表明微创颅内血肿清除术能安全、有效地应用于外伤性颅内血肿合并严重多发伤的救治。作为一种微侵袭手术，微创颅内血肿清除术具有快捷方便、手术时间短、损伤小、费用低的优点，更符合严重多发伤救治中避免生理机能进一步紊乱，力求手术、治疗简化的损伤控制要求。开颅血肿清除有直视操作、止血彻底、减压充分的优点，但创伤大，全麻下进行对严重多发伤患者循环功能影响较为明显，常致术中、术后的用血量增加，术后多巴胺等血管活性药物使用时间和机体康复时间延长。微创颅内血肿清除术的主要并发症是再出血，但在本研究中23例手术中无一例发生，笔者的经验是：①适用于出血量30～50 nll单纯硬膜外或硬膜下血肿；②出血量大，短期脑疝形成的仍应紧急开颅清除血肿，挽救生命；③有颅骨骨折或严重头皮挫伤的不不用微创术；④躁动不安的患者，应彻底镇痛、镇静(包括用呼吸机)，避免血压大的波动；⑤避免猛烈抽吸，首次血肿清除不超过50％。微创颅内血肿清除是外伤性颅内血肿合并严重多发伤的有效救治方式，具有快捷方便、对机体影响小、恢复快、费用低的优点，值得更深入地研究、总结。