主动脉窦瘤破裂的外科治疗
作者：潘砚鹏 杨恒 张润生 王宏山
【摘要】 目的 探讨主动脉窦瘤破裂的外科经验。方法 37例主动脉窦瘤破裂患者在体外循环下行主动脉窦瘤破裂修补术，同期行室间隔缺损修补术22例，房间隔缺损修补6例，主动脉瓣成形5例,主动脉瓣置换一例。结果 全组无手术死亡、残余分流，所有患者均得到随访，随访时间3个月~4年，平均随访?20.4个月，心功能I~II级，复查心脏彩超无主动脉窦瘤复发或残余分流，主动脉瓣轻－中度反流2例。结论 外科手术是主动脉窦瘤破裂的有效治疗方法，窦瘤破口直径＞0.5cm者宜用补片修补。窦瘤切口应与主动脉瓣环平行，缝合或修补窦瘤时进针方向应与主动脉长轴平行，并通过主动脉瓣环及其上缘正常的主动脉壁，以防止术后窦瘤复发、残余分流或主动脉瓣环扭曲的发生。
【关键词】主动脉窦瘤破裂 外科手术
主动脉窦瘤破裂(RSVA)又称Valsava窦瘤破裂，是一种较少见的心脏疾患。郑州市第七人民自1992年1月～2005年6月手术治疗RSVA共37例,效果满意,报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组37例,男24例,女13例,男女之比约2∶1。年龄为14～36(27.25±10.08)岁,体重为38～80(53.30±?9.57)kg。病程5d～10年,剧烈活动后出现胸闷气促及心功能不全者22例,占59.50%;体检发现心脏杂音15例,占40.50%。胸骨左缘3～5肋间闻及连续杂音30例,单纯收缩期杂音5例,主动脉瓣区舒张期杂音2例,脉压>50mmHg,有明显血管征5例。术前心功能(NYHA)Ⅱ级29例,Ⅲ级8例。心脏超声提示主动脉根部有连续中断,中断处于收缩末期及舒张早期出现“囊袋样”异常回声;二维超声显示主动脉根部向外突出的主动脉窦瘤及其破口,彩色多普勒检查可显示自破口流向邻近心腔的五彩血流。胸片提示心脏有不同程度扩大,研究方向为先心病、冠心病、瓣膜病；双肺充血改变并伴肺动脉段凸出。心电图表现为心室肥大、心律失常及束支传导阻滞。37例中并发室间隔缺损(VSD)22例,其中干下型10例,嵴内型8例,嵴下型4例;并发AI(超声心动检查诊断)15例 ,房间隔缺损6例。
1.2 方法 在低温、全麻、体外循环下行直视手术，均为胸骨正中切口。心肌保护方法:经主动脉根部插针灌注停跳液,切开心腔,暂时用手指或心耳钳将瘤体破口堵闭,使心脏快速停搏32例;②切开主动脉,经冠状动脉开口直接灌注停跳液5例。手术径路: 手术采用单一右心房、右心室或主动脉切口或主动脉切口与右心房、右心室联合切口。术中见:窦瘤突入右心室及右心室流出道14例、右心房23例，起源于右冠状动脉窦者29例，无冠状动脉窦者8例。破口直径0.30~1.5(0.52±0.40)cm。瘤破裂修补方法:对于单纯的主动脉窦瘤破裂，窦瘤直径<0.5 c m的5例行双头针带垫片直接缝合；窦瘤直径>0.5 c m的32例以聚四氟乙烯补片修补，从外口纵行剪开瘤壁，距内口约0.3~0.5 cm外再环形剪除，保留内口周围瘤壁，4-0prolene线连续缝合聚四氟乙烯补片闭合内口后，内口周围瘤壁再连续缝合加固；窦瘤切口应与主动脉瓣环平行，缝合或修补窦瘤时进针方向应与主动脉长轴平行，这样可有效避免术后主动脉瓣环扭曲的发生。伴有室缺者，在直视下分别进行瘤体切除缝合与室缺修补，其中干下型室缺与主动脉窦瘤均用同一乒乓球拍形补片修补为宜。房间隔缺损6例，直接缝合;主动脉瓣关闭不全15例，5例行主动脉瓣成形术，1例中重度主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术。
1.3 术后随访 采用电话与信件方式随访
2 结果
全组无手术死亡、残余分流，所有患者均得到随访，随访时间3个月~4年，平均随访20.4个月，心功能I~II级，复查心脏彩超无主动脉窦瘤复发或残余分流，主动脉瓣轻~中度反流2例；病理检查:术中切除窦瘤组织行病理检查,结果示瘤壁组织明显变薄,弹力纤维及平滑肌纤维明显减少至消失。
3 讨论
主动脉窦瘤破裂临床上少见，约占先天性心脏病的0.31%~3.56%，多发于青年，男性约占2/3［1］。病因大多为先天性,先天性主动脉窦瘤是由于主动脉窦壁中层弹力纤维及肌肉组织减少或缺乏,在主动脉高压血流冲击下向邻近心腔呈瘤样突起, 剧烈活动、外伤等均可诱发主动脉窦瘤破裂形成心腔瘘。［2］报告东方人发病率比西方人高。主动脉窦瘤常起源于右冠状动脉窦并破入右心室,其次是无冠状动脉窦破入右心房,起源于左冠状动脉窦少见。本组37例中29例为右冠状动脉窦瘤破入右心室(占78.38%),8例为无冠状动脉窦瘤破入右心房(占?21.62%)。RSVA最常见的并发畸形是VSD,且多为嵴上型。由于窦瘤破裂对心功能影响迅速而严重［3，4］，RSVA一经确诊,应积极行术前准备,尽早手术治疗。心力衰竭不是手术禁忌证,该类患者可予内科保守治疗,力求将心功能调整至近期最佳状态再手术,以提高手术成功率,缩短术后恢复时间;对于个别血流动力学严重障碍,特别是并发中重度AI、对药物治疗反应差者,应及时手术治疗。
对于单纯的主动脉窦瘤破裂，窦瘤直径< 0.5 c m的可以直接缝合；窦瘤直径> 0.5 c m的以聚四氟乙烯补片修补，从外口纵行剪开瘤壁，距内口约0.3~0.5 cm 外再环形剪除，保留内口周围瘤壁，4-0 或5－0滑线连续缝合聚四氟乙烯补片闭合内口后，内口周围瘤壁再连续缝合加固；窦瘤切口应与主动脉瓣环平行，缝合或修补窦瘤时进针方向应与主动脉长轴平行，这样可有效避免术后主动脉瓣环扭曲的发生。
对于合并干下型VSD者，可采用“乒乓球拍”形补片同时封闭VSD和窦瘤口，对轻、中度脱垂的主动脉瓣可起到上托作用［6,7］。
主动脉瓣脱垂合并关闭不全是主动脉窦瘤破裂的另一常见合并症，对其处理是一个棘手的问题，是决定术后长期疗效的关键因素［8］，本组心脏彩超报道15例,占40.54%，轻度9例。对于轻度AI,术中多无需特别处理；如果停跳液灌注不良,则需切开主动脉瓣探查,必要时整形或换瓣。对于中~重度主动脉瓣关闭不全，脉压差>60mmHg的患者，必须同期处理，AI主动脉瓣成形采用Tusler悬吊法。AVR需根据主动脉瓣病变程度以及术者经验决定,必要时需放宽换瓣指征［9］。
参 考 文 献
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