输尿管镜钬激光治疗ＥＳＷＬ术后输尿管石街的疗效观察

【摘要】 目的 分析应用输尿管镜钬激光ESWL术后输尿管石街的治疗效果。方法 对32例ESWL术后输尿管石街形成，经非手术治疗无效的患者，采用输尿管镜下配合钬激光碎石处理，其中12例合并息肉患者术中采用钬激光烧灼、切除息肉，术后留置双J管引流。结果 25例患者输尿管石街被一次清除，7例再次行输尿管镜处理后石街被清除，1~3个月拔除双J管，所有患者随访1周~3个月，随访期间石街完全排出。结论 输尿管镜配合钬激光处理ESWL后输尿管石街形成，并有输尿管息肉者，术后留置双J管内引流，是一种快捷，有效的治疗方法。
　　【关键词】输尿管石街 输尿管镜 钬激光
　　
　　体外冲击波碎石(ESWL)是治疗尿路结石的一种常用方法，也是治疗尿路结石史上的一大进展。但是，对于较大的或复杂的肾结石，单独应用ESWL治疗易形成输尿管石街，造成输尿管梗阻，加重肾积水，至肾功能进一步恶化，石街停留时间长会造成局部输尿管炎症水肿并发息肉，导致结石更难排出。我院自2003年10月至2007年12月期间收治了肾结石ESWL后发生输尿管石街的患者32例，采用输尿管镜配合钬激光碎石治疗，取得满意效果，现报告如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 本组32例，男性25例，女性7例；年龄30~61岁，平均43岁；患者入院时诉有患侧腰腹部钝痛不适，伴发热者6例，急性肾功能不全少尿者3例，合并有高血压3例，糖尿病4例；曾有患侧输尿管切开取石者3例，肾盂切开取石者5例。首次ESWL治疗前为鹿角结石6例，肾盂结石26例；IVU显示合并患侧肾积水12例，患肾显影不良者17例；ESWL治疗1~4次，平均2.3次；输尿管石街通过KUB检查诊断，左侧18例，右侧14例，上段2例，中段12例，下段18例，合并同侧肾结石者11例，石街长度3~9cm，平均5.6cm；石街嵌顿时间为15d~6个月，平均2.4月。
　　1.2 器械材料 德国Wolf硬性输尿管镜(8.0~9.8)，美国科以人公司钬激光，国产全自动灌注泵，Wolf鳄鱼嘴式输尿管取石钳，美国Cooker输尿管气囊扩张导管，进口双J管(F4.5或F5)，日本Olympus内窥镜成像系统。
　　1.3 术前处理 所有患者均在门诊或外院住院治疗，石街经ESWL治疗或保守排石药物治疗无效后入住我院，合并感染发热者予以抗生素对症治疗，合并急性梗阻少尿者给予纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽快采用输尿管镜处理。
　　
　　2 治疗方法
　　
　　持续硬膜外麻醉，采用导管引导一步进镜法，持续液压冲洗扩张输尿管使视野清晰，抵达结石部位后，将钬激光光纤抵触结石，采用脉冲式碎石方式进行碎石，合并息肉者采用凝固、烧灼、切除息肉。将稍大结石用取石钳直接钳入膀胱内，较小的结石颗粒通过液压冲洗使其流入膀胱，在到达石街最上端时，注意控制冲洗液水压和流速，尽可能使结石不发生上移至肾脏，以视野清晰为准，或应用输尿管扩张导管及套石篮控制结石的移动。如此逐步向上贯通石街；进入肾盂后适当加大冲洗液的压力，形成“人工尿液”将残余结石颗粒冲入膀胱内，常规留置双J管内引流。术后留置尿管48~72h拔除，1周复查KUB，了解石街排出情况，有较大结石残留者，根据情况可再次行输尿管镜处理。细小的结石粒．则辅助药物择石。1~3月拔除双J管。
　　
　　3 结果
　　
　　本组病例均顺利入镜并进行钬激光碎石和取石处理，均成功解除结石梗阻，肾功能明显好转。25例一次完全清除石街；7例患者部分结石冲入肾内，或合并肾结石再次引起输尿管梗阻，经再次输尿管镜下钬激光碎石治疗治愈。术后5~16d出院，平均8d。随访1周~3个月，随访期间有轻度尿频、尿急不适和间歇肉眼血尿者3例，经一般对症处理用药症状消失。术后1~3个月拔除双J管，复查KUB证实全部患者结石完全排出。
　　
　　4 讨论
　　
　　钬激光(holm ium：YAG)是目前输尿管镜碎石中最有效的一种腔内碎石装置，与输尿管镜联合应用，是输尿管结石微创治疗的一大飞跃。John等报道钬激光治疗直径1.0cm以下及?1.0cm以上的输尿管结石的排净率分别为100％和93％，而ESWL分别为80％和50％。本组应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管石街的排净率为100％(32／32)。 　　输尿管镜联合钬激光碎石具有独特优点：(1)使用输尿管镜一般无须先扩张输尿管口，即可直接进入输尿管，减少对输尿管开口和壁间段的损伤(31。本组32例输尿管石街，均未进行输尿管扩张，直接顺利进入。(2)输尿管全长内的石街除输尿管有明显狭窄或扭曲、畸形，都能应用输尿管镜钬激光进行碎石。本组5例部分结石冲入肾内，其余均成功排出结石。(3)钬激光碎石效率高，能迅速有效粉碎所有泌尿系结石，且结石碎粒可小至3mm以下，大大提高单次碎石成功率和术后排净率。钬激光对不同部位输尿管结石碎石后的排净率达84％~98％。本组32例一次碎石成功率78％(25／32)，术后结石排净率100％。(4)安全。钬激光碎石过程中不产生电流，且穿透深度浅(小于?0.5mm)，释放的能量局限于光纤末端0.5mm以内，且能被冲洗的水迅速吸收，大大减少术中输尿管及其周围组织的损伤或穿孔，术后也不易发生输尿管狭窄。(5)钬激光还具有切割、汽化及凝血功能。本组12例输尿管结石周围合并息肉或部分被包裹，均息肉均被烧灼切除、碎石成功。输尿管黏膜出血时，钬激光可成功止血。对于嵌入输尿管黏膜的结石可将钬激光光纤对准结石，在较低能量下将结石与输尿管黏膜分离开。(6)创伤轻微、恢复快。本组患者术中均耐受良好，无特殊不适。术后有4例发热经抗感染后恢复，无其他严重并发症，平均住院8d，恢复快。
　　碎石过程中，输尿管上段石街碎石时易移位到肾脏内，是影响碎石成功率的重要因素。我们采用以下措施可减少结石移位。(1)对于易移位的输尿管上段或近肾盂输尿管连接部的石街，采用较深的Trendelenburg体位进行碎石。(2)应用低能量、低频率(0.5~0.8J，5~8Hz)，减少对结石的直接冲击力。(3)减慢冲洗液的流速，避免加压冲洗。(4)必要时应用套石篮固定结石后，再行碎石。(5)对于较大的结石碎块(3~4mm)，使用鳄嘴钳直接将结石取出或放入膀胱。
　　输尿管石街合并急性肾功能不全、少尿的患者，多合并感染，病情重，处理比较棘手。急诊手术切开取石创伤大、风险高、并发症多，患者多难以承受；逆行输尿管插管对于石街及嵌顿性结石很难通过，且不能处理梗阻的根本原因(石街)。输尿管镜钬激光碎石术不仅能一次性将结石粉碎成＜3mm的碎粉，后者很容易排出，迅速、有效地解除梗阻、挽救肾功能，而且安全、微创，即使病情危重的患者也容易耐受。本组3例输尿管石街合并急性肾功能不全、少尿，术前少尿3~4d，病情重且合并感染，急诊行输尿管镜钬激光碎石术，均碎石成功，术后患者即恢复排尿，平均尿量350ml/h，术后3~8d经肾功能检查，肾功能恢复正常范围，术后3个月复查，结石全部排净，肾功能恢复正常，未发生感染、输尿管狭窄等并发症。总之，输尿管镜下钬激光碎石治疗ESWL术后输尿管石街，安全、有效、损伤小、恢复快，值得临床推广应用。
　　
　　参 考 文 献
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