上消化道镍钛合金支架移位后的回收和重置

               作者：魏宁　李国均　祖茂衡　徐浩　顾玉明　张庆桥　许伟　崔艳峰　刘洪涛

【摘要】 目的 探讨如何安全有效的取出或重置移位的上消化道镍钛合金支架。方法 本组采用自行研制的上消化道镍钛合金支架取出器共进行了17例，18例次移位的上消化道镍钛合金支架的回收或重置。结果 本组使用自行研制上消化道镍钛合金支架取出器共重置食管上段支架4例次，取出支架2例次；重置中段支架3例次；重置食管下段支架5例次，取出支架2例次；重置十二指肠支架2例次。所有上消化道镍钛合金支架的取出或重置操作均未出现上消化道大出血、穿孔等严重并发症。结论 采用自行研制的上消化道镍钛合金支架取出器对移位的上消化道镍钛合金支架进行取出或重置是安全和有效的。
　　【关键词】支架 食管狭窄 介入放射学
　　【Abstract】Objective To discuss how to retrieve/reset the displaced Nickel-Titanium alligation stent in upper gastrointestinal tract.Methods In this serial, the displaced upper gastrointestinal tract Nickel-Titanium alligation stent was retivere/reset in 17 cases, 18 times.Results A self produced Nickel-Titanium alligation stent reset instrument was used 4 times in displaced upper esophagus stent resetting and 2 times retrieving; It was used 3 times in displaced middle esophagus stent resetting, It was used 5 times in displaced middle esophagus stent resetting and 2 times retrieving, It also was used 2 times in displaced duodenum stent resetting. All practice did not lead to bleeding or perforation et al.Conclusion The self produced Nickel-Titanium alligation stent reset instrument is safe and efficient in retrieving/resetting the displaced Nickel-Titanium alligation stent.
　　 【Key Words】Stent;Esophageal stenosis;Interventional radiology
　
　　
　　上消化道狭窄是较为常见的临床表现，造成这种临床症状的常见原因包括食管癌、食管化学性烧伤、食管手术和十二指肠梗阻性疾病等［1］。对恶性肿瘤和恶性肿瘤术后复发所导致的上消化道狭窄最为有效的方法是植入支架进行治疗，极少数患者上消化道内支架植入术后，支架稳定性较差，发生了支架移位［2］。采用血管内异物取出器械很难有效地将支架取出或重置。如何将移位的支架重新植入恰当的位置或者将支架安全取出成为一件棘手的问题。为此我研制了一套上消化道镍钛合金支架取出器，成功地解决了这一难题。现将我们工作做一简要的。
　　
　　1 材料和方法
　　
　　我们研制的上消化道镍钛合金支架取出器由Y阀、引导导管组、镍钛合金支架固定器等组成。Y阀用于锁定固定器，并由其侧臂经引导导管向镍钛合金支架所在的局部注入冰盐水冷却镍钛合金支架。引导导管的作用是保护固定器，防止固定器在置入过程中造成消化道的损伤，并安全地将其送到移位的镍钛合金支架所在部位，并参与锁定支架。在固定器将移位的支架锁定后，引导导管的作用是将冰盐水输送到移位支架所在局部。镍钛合金支架固定器的作用是锁定移位的镍钛合金支架。
　　上消化道镍钛合金支架取出器的使用与扩张鞘的使用相类似。首先将单弯导管在超滑导丝的协助下，经口腔插至移位的镍钛合金支架附近。经导管插入加强导丝，退出单弯导管，沿导丝插入引导导管组，退出引导导管内芯和加强导丝，在引导导管的尾端接上Y阀，经Y阀插入镍钛合金支架固定器。在固定器到达引导导管头端后，后撤引导导管，调整固定器头端的方向，使其钩住镍钛合金支架的头端，推进引导导管，使支架嵌顿于引导导管头端。锁定引导导管尾端的Y阀，经Y阀侧臂快速注入冰盐水150ml－200ml，回撤固定器和引导导管，将移位的支架重新置于病变部位，或者经口腔取出。
　　本组共进行了17例移位的上消化道镍钛合金支架的回收或重置。本组患者中男性11例，女性6例，平均年龄53.6岁。食管上段狭窄4例；中段狭窄3例；下段狭窄8例；十二指肠狭窄2例。
　　
　　2 结果
　　
　　本组使用自行研制的上消化道镍钛合金支架取出器共重置食管上段支架3例次，取出食管上段支架2例次；重置食管中段支架3例次；重置食管下段支架5例次，取出食管下段支架3例次；重置十二指肠支架2例次。所有支架均为镍钛合金丝编织支架。所有支架的重置或取出手术经过顺利，均未出现上消化道大出血、穿孔等严重并发症。支架移位的原因包括：支架位于食管上口3例，4例次；强力吞咽固体食物1例；胃镜下，狭窄位置错误3例；X线监视下狭窄位置判断错误1例；支架远端位于胃腔内8例；支架移位原因不明1例。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 镍钛合金支架取出器的设计和制作 镍钛合金支架取出器的制作必须考虑到以下几点：①可与现有的介入器材配套使用，减少器械设计制作的难度；②能有效固定移位的镍钛合金支架，防止固定后支架滑脱，减少重复操作，减轻介入操作带来的损伤；③在支架取出或重置时要能够提供足够的拉力，避免牵拉过程中支架脱落；④可向支架局部注入冰盐水，确保支架取出前已经冷却到形状记忆转变温度之下，强度已经明显下降，避免支架取出或重置过程中严重损伤上消化道管壁；⑤使用过程中必须有足够的安全系数，确保支架取出或重置操作安全。
　　基于以上因素，我们采用气管支架输送器作为引导导管。气管支架输送器可以与现有的加强导丝相配套，并且有较大的硬度，在锁定镍钛合金支架时可以提供较为有力的支撑，防止支架脱落；气管支架输送器尾端可与Y阀相连，而Y阀可以锁定固定器，经其侧臂则可以注入冰盐水，冷却镍钛合金支架，降低支架的硬度，减少支架在消化管中移动造成的损伤。 镍钛合金支架固定器的设计是整套器械制作的核心。上消化道镍钛合金支架一般都有不覆膜头端，锁定镍钛合金支架最为简单有效的方法就是使用钩子钩住镍钛合金丝，并将其稳定的锁定于钩子当中。为此，设计镍钛合金支架固定器的头端有一个开口很小的钩子，仅能容纳两根镍钛合金丝。这样有两个优点：①容易通过较小直径的引导导管和Y阀；②捕获的镍钛合金丝不易脱落。镍钛合金支架固定器在消化管中移动要尽最大可能避免损伤消化道管壁，这是固定器设计需要面临的另一个核心问题。固定器是由不锈钢制作的，本身的硬度很大，因此设计了一个圆钝的头端，钩子的开口轻度内收，有利于保障这套器械能在有效的影像监视下安全工作。
　　3.2 镍钛合金支架取出器使用技巧 镍钛合金支架取出器的导入和一般导管的使用基本相同：在超滑导丝的配合下将单弯导管头端插到镍钛合金支架局部，更换加强导丝，退出导管，插入气管支架输送器；如果有可能，尽量将输送器插入移位的镍钛合金支架内。退出加强导丝和气管支架输送器内芯，接上侧臂装有三通的Y阀，经Y阀插入固定器。在到达引导导管头端时，后撤引导导管，在影像监视下调整固定器与支架的相对位置，使固定器穿过支架头端未覆膜部分。由于固定器的头端是钝性的，而且消化管本身有着较好的弹性，所以固定器自支架内穿出不会造成消化管穿孔。这一步是调整支架位置的关键。在成功钩住支架的镍钛合金丝后，推进引导导管，拧紧Y阀的尾端，将支架锁定于引导导管头端。经Y阀的侧臂快速注入冰盐水150ml－200ml，冷却镍钛合金支架，使之低于形状记忆转变温度，即可显著降低支架的强度。回撤镍钛合金支架取出器重置或取出移位的镍钛合金支架。在消化管内解脱支架的过程是支架固定的逆过程。松解Y阀，回撤引导导管，将固定器向前推进1mm－2mm，使镍钛合金丝脱离固定器的小钩，旋转固定器40度－60度，回撤，即可将镍钛合金支架解脱。
　　3.3 对上消化道镍钛合金支架植入的反思
　　3.3.1 支架的选择 相同的镍钛合金丝采用不同的编织方式生产的镍钛合金支架具有不同的支撑力和不同的柔顺性。普通镍钛合金支架支撑力较低，柔顺性较差，覆膜后支架强度有了明显增加，但是它的柔顺性明显下降，而且支架在覆膜后与组织之间的摩擦系数的减小，使得覆膜支架与具有相同支撑力的裸支架相比，覆膜后的支架在消化管中的附着力有所下降，而且覆膜支架在消化道中的附着力主要来源于支架两端膨大的未覆膜部分。因此，如果选用这种结构的支架，支架的直径必须足够大，并使其两端紧密附着于正常消化道壁，以获取足够的附着力，防止支架植入后出现移位。贲门狭窄和食管胃吻合口狭窄的患者采用普通覆膜支架会出现支架远端悬空的现象，导致支架附着力下降，易于出现支架移位。本组有8例患者由于这种原因出现了支架移位。机织镍钛合金支架支撑力较强，裸支架就可以产生足够的支撑力，加上裸支架与软组织自家的摩擦系数较大，所以附着力较好，植入后不易发生移位。而且机织支架柔顺性好，能较好地适应胃肠道的弯曲变化。贲门狭窄、食管胃吻合口狭窄、十二指肠狭窄和胃十二指肠吻合口狭窄的患者以选用机织裸支架为宜。本组3例食管下段狭窄的患者普通支架植入后脱落到胃腔内，采用镍钛合金支架取出器将其取出后，重新植入机织型镍钛合金支架后狭窄得以解除，随访1~3月支架没有再发生移位。但是机织支架采用捆绑的方式进行输送，其表面粗糙输送过程中产生的阻力较大，并且输送器通过胃腔时，输送器不会得到组织的良好支撑，很难改变输送器力量递送方向，顺利将支架植入十二指肠。
　　3.3.2 支架植入的影像监视方式的选择 植入上消化道镍钛合金支架的过程中通常采用X线设备作为支架位置和状态的检测手段，以保障支架植入位置正确并且展开良好。部分进行上消化道镍钛合金支架置入操作的医生来自于消化科。他们对X线影像的熟悉程度远远低于胃镜影像，因此选择在胃镜监视下进行上消化道镍钛合金支架置入操作。胃镜在植入上消化道镍钛合金支架的作用包括两方面：① 确定病变食管近段和远端距门齿的距离；② 支架置入后，复查支架再病变段食管的覆盖情况。镍钛合金支架释放过程中，胃镜不能观察到支架展开过程。一旦支架位置错误，支架释放过程中不能及时发现并进行补救。本组1例患者在胃镜监视下进行镍钛合金支架植入，由于位置错误导致支架放置于食管病变段以下，滑入胃腔。采用上消化道镍钛合金支架取出器将其从胃腔内取出。X线影像对支架置入的全过程进行监视的优点是显然的：①X线影像监视的范围广，操作简便。支架植入术中改变X线影像监视部位，只要移动检查床就可以轻松获得不同部位的实时影像。②X线影像包含了支架和临近组织结构的信息，便于全面掌握患者术中改变的全面情况。因而在X线影像监视下进行上消化道镍钛合金支架植入操作更为安全。
　　
　　参 考 文 献
　　1 Morgan R,Adam A.Use of metallic stents and balloons in the esophagus and gastrointestinal tract ［J］. J Vasc Interv Radiol,2001,12(3):283-297
　　2 Han YM,Song HY,Lee JM,et al.Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma:palliation with a covered Gianturco stent［J］.Radiology,1996,199(3):65-70