腮腺区域性切除术治疗多形性腺瘤的临床分析

　腮腺浅叶良性肿瘤在临床上十分常见，尤以腮腺多形性腺瘤为多，且多位于面神经浅面和腮腺后下极。腮腺多形性腺瘤的为手术切除，以往的手术方式经历了二个阶段，单纯肿瘤剜除术和保留面神经的肿瘤及腮腺浅叶或全腮腺切除术。单纯肿瘤剜除术有较高的术后复发率，高达40%以上^［1］。保留面神经的肿瘤及腮腺浅叶或全腮腺切除的标准术式，同时结扎并切除腮腺导管，虽然术后复发率下降（低为3%-5%^［2］），但手术范围大，术后并发症多。作者近年来采用腮腺区域性切除术保留主导管治疗腮腺浅叶多形性腺瘤35例，取得了满意效果。现分析如下：
　　
　　1 材料与方法
　　
　　1.1 病例选择 观察组：2002年以来，我院收治的腮腺浅叶多形性腺瘤患者35例，采用区域性切除术治疗。均经术后病理诊断确诊；年龄25~67岁，平均年龄46.8岁；其中男性21例，女性14例；病史最长18年，最短1个月，平均3.2年；位于左腮腺19例，右腮腺16例；位于耳屏前5例，耳垂下22例，下颌角区8例；肿瘤体积平均为2.5cm×2.5cm×2.0cm大小；无复发病例。
　　对照组：我院2002年以前因同类疾病行常规腮腺浅叶切除术并切除腮腺导管的患者25例，亦均经术后病理诊断确诊为腮腺多形性腺瘤。
　　1.2 手术方法 观察组35例手术，在全麻下或基础+局麻下进行，常规“S”型切口，向前翻起皮瓣，显露腮腺外缘，依据肿瘤部位按解剖层次以肿瘤为中心，距肿瘤周围0.5~1.0cm正常腮腺组织内分离切除腺体及肿瘤，仅将与之相关的面神经分支仔细解剖分离，不常规暴露面神经总干及各分支。保留腮腺主导管，缝扎腺体残端，分层缝合腮腺、嚼肌鞘膜和皮瓣，置负压引流球1~2天，加压包扎1~2周。
　　对照组按标准的肿瘤及腮腺切除术式进行手术（不保留腮腺主导管）。
　　
　　2 结果
　　
　　在观察组35例中，术后出现面神经眼支暂时性瘫痪1例，颊支暂时性瘫痪2例，下颌缘支暂时性瘫痪4例，经治疗1~3个月后均基本恢复正常。对照组25例术后发生面神经眼支暂时性瘫痪4例，颊支暂时性瘫痪5例，下颌缘支暂时性瘫痪11例。经治疗后有2例遗留永久性下颌缘支瘫痪。
　　观察组术后发生局部积液4例，经穿刺抽液，加压包扎后均痊愈，无一例涎瘘。对照组术后出现局部积液7例，经穿刺抽液，加压包扎有2例出现涎瘘。经小剂量放疗后得以解决。
　　观察组35例中，出现味觉出汗综合征1例，且范围较小。对照组25例中出现味觉出汗综合征4例，范围较广且症状严重。
　　在观察组35例中，面部形态近似正常，术侧凹陷不明显，挤压术后腮腺组织，导管口有清亮液渗出。25例对照组中，患者术区均有程度不等的凹陷畸形，导管口无液体分泌。
　　对2组病例的随诊，均未发现术后肿瘤复发。 　　3 讨论
　　
　　3.1 面神经损伤 本文观察组35例患者中有7例出现术后暂时性面瘫，多为某一支面瘫，术后1~3个月基本恢复正常。对照组25例患者有20例出现术后暂时性面瘫，多为数分支同时面瘫，其中2例遗有面神经下颌缘支永久性瘫痪。究其原因，与手术范围大小有关。常规的手术方式须将面神经的各分支一一解剖分离，大大增加了手术中面神经损伤的可能。而区域性切除术只须解剖出邻近的某1、2支分支，故减少了术中损伤面神经的可能。
　　3.2 涎瘘 涎瘘形成的主要原因是残余腺体组织和腺导管破损，通常在术后5~6天出现。本组观察组35例有4例出现术后局部积液，经处理后无1例涎瘘。对照组25例出现术后局部积液7例，最终出现2例涎瘘。究其原因，观察组患者局部积液与术后加压包扎不当有关，而对照组患者积液与主导管结扎后，残余腺体分泌的涎液无法排出有关。特别是青壮年患者残余腺体分泌旺盛，尽管给予加压包扎，但仍不能抑制腺体的分泌和涎液的聚集，最终发生涎瘘。减少涎瘘发生的主要措施有：①术中结扎残余腺体要彻底；②术后加压包扎确切，时间达术后2周；③术后可给予口服小剂量阿托品，以抑制唾液分泌；④避免进食酸辣等刺激性食物。对涎瘘的可用穿刺抽液，加压包扎，必要时给予小剂量放疗使残留腺体萎缩。
　　3.3 味觉出汗综合征 味觉出汗综合征发生的原因，一般认为是促使腮腺分泌的耳颞神经末梢与促使汗腺分泌的交感神经末梢发生错位愈合，当有味觉刺激时，术区某些范围内发生皮肤潮红和出汗现象。本文观察组35例有1例出现味觉出汗综合征，对照组25例有4例出现味觉出汗综合征，主要原因是常规手术切除腮腺浅叶的同时也切断或损伤了耳颞神经，而区域性切除的范围相对局限，大大减少了耳颞神经损伤的机会。
　　3.4 面部外形 观察组35例患者术后患侧形态近似正常，凹陷不明显，而25例对照组术后患侧均有程度不同的凹陷畸形。常规的手术创伤大，需牺牲大量腮腺组织及主导管，致使术侧腮腺功能丧失，腮腺萎缩，遗有面部凹陷畸形。区域性切除术保留了主导管，保留了剩余腮腺组织的功能，减轻或避免了术后面部凹陷畸形。
　　3.5 腮腺多形性腺瘤术后复发 腮腺多形性腺瘤的多中心性生长以及包膜的不完整是造成手术切除后肿瘤复发的主要原因，其次是因为肿瘤浸润到包膜或穿破包膜，在该处形成小的肿瘤结节所致。另外肿瘤的大小和位置也是导致复发的原因之一。肿瘤越大，复发的可能亦越大；位置越深，复发机会也越大。标准的手术方式是在保留面神经的前提下，将位于腮腺浅叶的多形性腺瘤作肿瘤及浅叶切除，术后复发率有所下降。而20世纪80年代后期提出的区域性切除术，不是单纯剜出肿瘤，而是将肿瘤及其周围部分正常腺体组织一并切除，并不影响肿瘤切除的彻底性。作者对35例腮腺浅叶多形性腺瘤采取了区域性切除术后，至今无一复发。为保证肿瘤切除的彻底性，作者认为至少应在肿瘤外0.5cm处正常腮腺组织一并切除，同时须保持肿瘤浅面和深面要有足够的切除范围。另外为减少术后复发，区域性切除术应只适用于腮腺浅叶多形性腺瘤和其他良性肿瘤，严禁用于腮腺恶性肿瘤、腮腺深叶肿瘤或复发性多形性腺瘤等病例。
　　
　　4 结论
　　
　　通过临床实践，我们认为：腮腺区域性切除术是治疗腮腺浅叶多形性腺瘤或其他良性肿瘤合适的手术方式。与标准的保留面神经的肿瘤及腮腺浅叶或全腮腺切除术相比，腮腺区域性切除术，能减少面神经瘫痪、涎瘘、味觉出汗综合征、面部畸形等并发症的发生。
　　
　　
　　1 邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践.北京：人民卫生出版社，1998：728-731
　　2 俞光岩编著.涎腺疾病.北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1994:126-132