ＴＣＤ在ＴＩＡ病因诊断中的作用
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【关键词】短暂性脑缺血发作 病因 影像学检查 TCD
短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack,TIA）是指历时短暂、经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局灶性神经功能缺失症状，每次发作持续数分钟至１小时，不超过24 h即可完全恢复。被公认为缺血性脑血管病最重要的危险因素，未经的TIA约有三分之一以上以后为脑梗死，近期频繁发作的TIA发病率更高是脑梗死的特级警报。据Winnesota统计777例脑梗死患者中，既往有TIA者约10%，首次出现TIA后发生卒中的时间，1月内占21%，1年内达33%，2年内达50%，而未经治疗者在以后5年内脑卒中的发病率高达35%~75%。TIA病人发生脑卒中的危险在第一年内增加了13～16倍，在以后5年内约为7倍［1］。然而，这些一般数据还未能揭示不同类型TIA预后的重要差异。超过70%的半球缺血性TIA和颈动脉狭窄的病人预后不良，但仅有一侧视觉症状的TIA病人预后就好得多，年轻的TIA病人通常发生脑卒中的危险性也低得多。TIA是由不同原因引起的综合征，对TIA病人的评价应尽量在明确病因的基础上来决定其预后和治疗。正确的病因诊断对于选择适当的疗法来减少脑卒中的发生是具有决定性作用的。
1 病因及影像学检查分析
新近的脑卒中系列研究表明，脑卒中发生前的TIA发生率在动脉血栓性梗死为25%～50%、心脏栓塞性脑卒中为11%～30%、腔隙性梗死为11%～14%。较少见的TIA原因有高凝状态、动脉夹层、动脉炎及某些药物的应用。TIA发作时间长短对诊断的意义仍有争议。一些研究的结果表明，发作时间较长的TIA提示其不是颈动脉狭窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的结果却不支持这一论点。因此，虽然TIA的发生可以提示脑卒中的某些病因，但它不是某种特殊类型脑卒中的诊断。准确而快速地确定TIA的原因是十分必要的。
1.1 微栓子栓塞 这一学说的提出是基于：①短暂性黑蒙发作的患者在眼底检查时可观察到白色栓子流过。②超声与血管造影证明颈内动脉颅外段有溃疡斑，手术去除溃疡斑，可消除ＴＩＡ的发生。③经颅多普勒超声（TCD）对微栓子信号(MES)检测，发现至少一次有微栓子(MES)占31％，单独在病灶侧者占21％。④剖检时在大脑中动脉内可见到纤维血小板或胆固醇结晶。微栓子主要来自颅外动脉，特别颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块及其发生溃疡时附壁血栓凝块的碎屑。这些由纤维素、血小板、红细胞、白细胞及胆固醇结晶构成的微栓子随血液进入脑中形成微栓塞，出现局部缺血症状，但因栓子很小，又易破裂，或经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张使栓子向血管更远端移动，以致血供恢复，症状消失。微栓子栓塞致TIA所占的比例目前尚无法进行统计，因其不是做为独立的病因所出现，常并存颅内、外动脉粥样硬化斑块形成、内中膜增厚、狭窄，心脏辨膜病变、房颤、血液成份改变等病因，李月春等［2］在对发现微栓子的TIA病人在半年随访期间又发生了缺血性脑卒中占66.67%，而没有发现微栓子者占22.73%。可见微栓子与再发缺血性脑卒中有显著相关性 ,是复发性脑卒中的重要危险因素。因此微栓子的检测对缺血性脑血管病的诊断、治疗、预防、预后提供了极为重要的依据。目前较理想的检查方法首选TCD，检测短暂性脑缺血发作的时间越早 ,微栓子的检出率越高。其敏感性为60.2%,特异性67.8%［3］ 。
1.2 颅内、外动脉狭窄或慢性闭塞 颈内动脉、大脑中动脉主干、椎－基底动脉严重的狭窄或闭塞，锁骨下动脉盗血综合征等原因均可使脑组织血液供应减少，产生局灶性缺血症状，平时靠侧支循环代偿尚可维持该处的血液供应，则症状、体征消失。若心功能不全，心排出量减少，血压降低，导致全身及脑循环血流量不足时，侧支循环代偿不足，亦出现局灶性缺血症状、体征。以前认为血流动力学改变是导致TIＡ的重要病因，但随着医学影像学发展，TCD与数字减影脑血管造影（DSA）检查发现大多TIA病人均存在血管病变，有报导［4］血管狭窄者占85%其中狭窄程度≥70%的占35%,50%～70%的占37.5%,<50%占12.5%，正常者仅为15%。且颅内段狭窄占36.4%,颅外段狭窄占63.6%。发现狭窄部位有粥样斑块占狭窄动脉的73.5%。频发TIA患者血管狭窄程度多表现为重度(76%),且多数有粥样硬化斑块。狭窄血管的远端本身就存在着血流动力学变化，加之外在因素影响就会使脑部一个区域的血流量减少到足以损害神经元的功能时，引起局部缺血的临床症状。可见颅内、外动脉狭窄或慢性闭塞才是TIA主要病因，而血流动力学改变是导TIA发作的重要诱发因素，起到推波助澜的作用。因此TIA患者是否存在血管狭窄、狭窄程度及溃疡斑块的程度，斑块的性质，对TIA治疗方案的选择有重要指导作用。目前对血管的影像学检查DSA仍为金标准，但其具有侵袭性及一定的危险性，容易发生并发症（局部血肿、血管损伤等），操作难度高，费用高昂等缺点，很难在基层普及。磁共振血管造影（MRA）也是一种非侵袭性检查方法，可以分辨狭窄的程度和病变部位，但无法了解血流的动态变化，很难可靠地区分极度狭窄和闭塞，而TCD及颈动脉双功能多普勒超声检查完全可以了解有无血管狭窄及动脉硬化程度，与DSA、MRA对比, TCD可客观地反映脑血流动力学的改变，诊断血管狭窄的敏感性75.0％,特异性98.5％［5］。另有报导TCD对MCAM1段狭窄或闭塞检测敏感性为90.9%,特异性96.2%，对BA狭窄或闭塞病变检测的敏感性为75%,特异性为93％［6］。所以TCD可作为脑血管狭窄筛选的首选方法。
1.3 血液成份改变 血液学异常中的红细胞比容及纤维蛋白原水增升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高均可使血液黏稠度增高，增加血流的阻力，而血流速度对于血管内皮损伤处各种血栓形成因子的转运，摄取及清除影响很大。血液黏稠度增高导致血流减慢，从而产生如动脉狭窄、心搏出量下降或脑灌注压下降的效果，最终导致TIA。然而，血液学异常也像血流动力学异常一样，很难单独引起局灶症状，往往是在同时存在因脑血管狭窄或梗阻，引起局灶脑血流量处于泵衰竭水平之上，电活动需要之下的临界水平时，即出现短暂性脑缺血发作。 2 讨论
TIA的发病机制中，微栓子堵塞血管及动脉血管壁病变导致血管狭窄或慢性闭塞（颅内、外大动脉血管的病变）是最直接的机制，频发TIA患者血管狭窄程度多表现为重度(血管狭窄程度≥75%),且多数有粥样硬化斑块，其结果是导致病变血管远端血流量下降甚至血流中断。而血流动力学因素，如血压的突然升高或降低、血流速度的缓慢、脱水、心搏出量下降等；血液学异常，如血液流变学因素中的血液黏稠度增高等，不是导致TIA的直接因素，仅仅促发了血栓形成或血流量下降，常成为TIA发病的激发机制。TCD技术是将低发射频率（2.0MHz）声波与脉冲多普勒相结合，使声波穿透颅骨较薄弱的部位，直接检测到可以反映颅内动脉血流动力学变化的多普勒信号。20多年来，许多超声学者和神经内外者为这一无创性超声检测技术进行了不断的探索和研究，并积累了大量的经验，拓展并规范了TCD技术在临床许多领域的应用，其中在TIA诊断中的临床意义如下：①病因学诊断:TCD结果可以判断TIA发作的病因［2］。
可以判定缺血的程度。③判定受累血管，评估已知动脉狭窄或阻塞病人的侧枝循环状况。④血管造影之前提供脑循环的无创性评价。⑤对短暂性脑缺血发生的预测。TCD检查灵敏度还是特异度来说均较DSA差, 其准确性也有赖于操作者的技术水平、仪器设备的好坏、实验室的质量控制以及病人的解剖学特点等。但当与MRA技术联合运用时，则可大大提高脑血管检查的可靠性。对颅内、外动脉血管内壁病变检出的灵敏度及特异度均可高达95％以上，以至可以替代常规的动脉血管造影。因此，TCD可以作为TIA病因筛查的首选检查手段，不但可以早期发现血管缺血的原因及严重程度，有利于及早采取进一步检查和治疗，还可以预防新的脑血管病发生。且无创性、操作简便、重复性好、费用低廉等优点值得广泛推广
1 饶明俐,林世知. 脑血管疾病［M］. 北京：人民卫生出版社，2002：173
2 李月春 , 张京芬 , 刘国荣. 颈内动脉系统短暂性脑缺血发作的微栓子监测［J］．脑与神经疾病杂志, 2003， 11(3):165
3 林慧琼，温昭科等. 双门深经颅多普勒超声对脑动脉微栓子信号检测的敏感性和特异性研究［J］. 广西医学, 2001, 23(6): 1327-1329
4 冯来会．全脑血管造影在短暂性脑缺血发作患者病因诊断中的价值［J］．中外健康文摘.医药月刊．2008，03：90
5 郄晓红,张建玲,许波,等.经颅多普勒超声诊断脑血管狭窄与脑血管造影的对比分析［J］. 第四军医大学学报,2005, 25(23):2172
6 李秀花, 吴江．TCD、CDFI对颅内外脑动脉狭窄或闭塞的检测评价［D］.长春：吉林大学，2006
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