风湿性心脏病术前术后的护理

【摘要】  本文全面介绍了风湿性心脏病的病因、临床表现、检查、外科、瓣膜置换术前术后的护理、健康指导。重点是瓣膜置换术前术后的护理和健康指导，旨在为临床护理工作做一些指导。

【关键词】  风湿性心脏病；瓣膜置换术；手术前护理；手术后护理

    ［Abstract］  In this article，etiology，clinical manifestation，examination，surgical treatment and pre-and post-operative nursing of rheumatic disease were summarized systematically.Pre-and post-operative nursing was emphasized to direct clinic practice.

    ［Key words］  rheumatic heart disease;valve replacement;pre-operative nursing;post-operative nursing

    风湿性心脏病是常见的心脏病之一，由风湿热所致的瓣膜病，约占我国心脏外科疾病的30%。风湿性心脏瓣膜病，最常见累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣则极为罕见。临床上心功能Ⅱ级以上患者，常采取外科手术治疗。本文将从风心病外科治疗手术前、手术中和手术后三个阶段探讨护理工作的要点和注意事项。

    1  风湿性心脏病风湿热反复发作，侵犯心脏，使心瓣膜发炎、肿胀，当炎症消退后，瓣膜形成瘢痕、黏连、变厚，使瓣膜变形，引起瓣膜口的狭窄和关闭不完全，由于瓣膜的狭窄和关闭不完全，影响心脏的正常功能而产生心瓣膜病理性杂音，心脏扩大及各种症状，称为风心病［1］。风湿热最常侵犯的是二尖瓣，其次是主动脉瓣，其他瓣膜则少见。风湿性心脏病多见于20～30岁的青中年，2/3有风湿热史，发生狭窄病变时间多在风湿热首发后两年以上，基本病变是瓣膜炎症黏连，开放受限，造成狭窄，两个以上心脏瓣膜受到损害，叫联合瓣膜病，最多见二尖瓣与主动脉瓣同时受累发病。风心病的外科治疗要术前准备充分，早期手术，术中心肌保护好，术后严密监护。

    2  风湿性心脏病的临床表现风湿性心脏病的临床表现有：（1）风湿性心脏炎反复发作后，瓣膜相互黏连、增厚、变硬，使瓣膜不能完全开放，以至瓣口径缩小，阻碍血流前进，形成瓣膜狭窄。若瓣膜增厚、缩短、畸形或同时有乳头肌、腱索的缩短，使瓣膜不能完全闭合，导致血流反流，则称为关闭不全。（2）临床上瓣膜狭窄和关闭不全常同时存在，但多以一种为主。不论狭窄或关闭不全，均可造成血流动力学的改变。在一定时期内，通过代偿功能，心脏尚能维持其正常的功能状态，如果代偿功能失调，便出现心力衰竭的一系列临床表现。劳力性气促伴咳嗽为最早症状，例如：活动后的心悸、气促，严重时出现呼吸困难、端坐呼吸，夜间不能平卧，劳累后出现咳嗽、咳带血丝的痰液，声音嘶哑，尿量减少，下肢水肿（晨起减轻，午后加重），腹胀，腹水，肝、脾肿大等。二尖瓣狭窄的患者可出现二尖瓣面容，即两颧呈紫红色。现以二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全分别叙述。

    2.1  二尖瓣狭窄  青壮年有湿热病史，心功能代偿期可无症状，失代偿后，出现活动后气短、心悸，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸、咯血等，晚期出现右心衰，明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红，心尖部触到舒张期震颤）。

    2.2  二尖瓣关闭不全  心功能代偿期可无症状，一般可出现心悸、活动后喘促、疲劳、乏力、咯血等左心功能不全症状。后期出现右心功能不全症状，如肝大、下肢水肿，体征明显，心尖部可见搏动增强及触到有力的局限性抬举样冲动，叩诊心界向左下扩大。

    2.3  主动脉瓣狭窄  重症者出现头昏，甚者晕厥、心绞痛、心律失常，甚或猝死。晚期出现呼吸困难、咳嗽、咯血等左心功能不全症状，体征为主动脉瓣区听到响亮粗糙的吹风样收缩期杂音，向颈部传导，并伴有收缩期震颤等。

    2.4  主动脉关闭不全  失代偿期可见心悸，头部有振动感，偶有心绞痛，重者出现阵发性呼吸困难、咳嗽等左心衰竭的表现。颈动脉及足背动脉搏动明显，心尖搏动增强，向左下移位，呈抬举性。

    3  检查可选择心电图、胸部X线、超声心动图、右心导管检查。

    4  外科治疗手术治疗有以下两种手术：心脏瓣膜成形术和心脏瓣膜置换术。（1）二尖瓣分离术：适用于粘连性狭窄合并妊娠，而需手术者宜在孕期6个月以前进行。（2）人工瓣膜替换术：常用机械瓣或生物瓣。应用外科手术的方法，将无法恢复正常功能的瓣膜切除，替换上人造的瓣膜，就可以恢复正常的生理功能，解除或改善临床症状。

    5  瓣膜置换术的护理

    5.1  术前护理  （1）心理护理：心脏手术复杂，危险性大，并发症多；患者除受疾病的折磨，还需承受来自家庭、社会、上等多方面的压力，护理人员应根据每个患者的心理特点加以心理疏导：鼓励患者叙述恐惧、紧张的心理感受；促使其与手术成功的患者交谈，听取他人的亲身体验，以增加对手术的信心；带患者参观术后监护室，熟悉其周围环境，了解各监护仪、呼吸机等设备在使用时所发出的声音，以减轻其术后焦虑；指导家属尽可能帮助患者缓解来自各方面的压力［2］。（2）呼吸道准备：①控制呼吸道感染，做好咽拭培养；②禁烟至少1个月，保持口腔卫生；③术前1天用呋喃西林液漱口；④做有效咳嗽和深呼吸训练，以利术后排痰。（3）适当进行活动，增强心肺功能，嗜烟者必须戒烟。（4）严格检查患者全身情况及主要脏器功能，特别注意凝血机制及全身慢性炎症疾病，一旦发现及时治疗。严密观察病情，注意有无热、关节痛等风湿活动症状，心律、心率的变化如心律不齐，脉搏短绌，应记录并报告医生。（5）避免受凉，预防呼吸道感染。加强口腔护理。注意检查全身有无感染病灶，如有应治愈后方能手术，术前1周按医嘱应用抗生素。（6）了解患者有无出血病史及肝肾功能异常情况，避免术后抗凝治疗而导致出血。（7）按时服用强心、利尿药物，调整心功能，检查血钾、钠等，发现电解质失衡应及时纠正。（8）皮肤准备：双侧前胸至腋后线，上起颌下，下至会阴部。（9）测量身长、体重、基础血压。（10）改善机体缺氧状态，术前3天予以氧气吸入，每日3次。每次1 h。（11）患者入手术室后，监护室必须备好抢救器械，如呼吸机、心电图监护仪、呼吸囊、去颤器、起搏器、氧气装置等。

    5.2  术后护理

    5.2.1  循环系统的监测  （1）体温的监测：每日4～6次。（2）动脉压的监测：间接测压法、气袖血压法为常见。直接测压法：桡动脉测压，注意无菌操作，每日更换敷料；每4 h用生理盐水250 ml+肝素100 mp冲洗导管，使测压管道保持通畅。（3）左房压监测：每8 h调整零点一次，注意切勿让空气进入管道。（4）中心静脉压监测：每日消毒，更换敷料，注意无菌操作。根据静脉压的变化，及时调整补液速度。（5）心电图监测：标准心电图Ⅱ导联，观察患者的心率、心律的变化。

    5.2.2  呼吸系统护理  按胸外科术后呼吸道护理，用呼吸机患者必须做好以下几项护理工作。（1）应用呼吸机时的观察，从看、听、测三方面来加强。看：患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象；胸廓或肺舒张收缩程度；呼吸机与患者是否同步，如有拮抗，应立即处理。听：呼吸机在工作进程中，会发出有节奏的声响，若呼吸机或气囊漏气、气管内积痰、气管受压、呼吸机管道积水、呼吸机空气泵压力不够等故障时，一般会发出异常的响声，须引起注意，立即检查，及时处理。测：心率、血压、呼吸音、心电图监护、中心静脉压、尿量，定时测动脉血氧、二氧化碳分压，以便及时调整呼吸机参数。（2）机械呼吸的雾化：雾化液为注射用水250 ml+庆大霉素 8万 u+糜蛋白4000 u，加入呼吸机雾化装置内，每2 h加入雾化液5 ml，防止黏膜干燥、充血、分泌物黏稠结痂。反之，也要防止过度雾化，以免引起肺内体液的潴留。（3）每日定时用简易呼吸器加压呼吸数次，以免因长期使用固定不变的潮气量和呼吸频率，使肺泡因扩张不足而发生萎缩。（4）每2 h翻身拍背一次，振动周边支气管，引起远程排痰。（5）间断开放导管气囊，防止气管壁受压坏死。（6）吸痰时要注意观察痰液的色、质、量，有无呼吸道出血，每次吸痰时间不宜超过20 s，注意无菌操作。

    5.2.3  引流管的护理  水封瓶装置要保持密闭，胸管长度适宜，持续用-784～-392 Pa（-8～-4 cmH2O）负压吸引，确保管内通畅引流胸液至瓶内，经常挤压，防止血块堵塞；同时观察引流液的色、质、量，如引流液每小时大于100 ml，持续达3 h，可能有活动性出血，应及时报告医生。

    5.2.4  泌尿系统的护理  观察每小时尿量及尿色，正常者每小时应> 20 ml或1 ml／kg。当尿量减少至每小时20 ml持续2 h以上，可用利尿剂；若尿量仍不增加，应警惕急性肾衰的发生；若尿色为血红蛋白尿者，应加强利尿，应用碱性药物，保持尿液呈碱性，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。留置导尿患者每日2次用消毒液擦洗会阴。

    5.2.5  神经系统观察  观察有无神经系统和精神症状。如烦躁、躁动、嗜睡、淡漠、肢体功能障碍等。

    5.2.6  其他  密切观察水、电解质及酸碱平衡。卧位患者术后循环稳定，给予半卧位。防止切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，不利于患者休息，增加体力消耗。术后适当给予止痛剂，以减少患者痛苦，有利康复。还需要特别注意以下几点，（1）特别重视术后早期心律失常的预防。（2）抗感染的护理：术后正确、合理使用抗生素。（3）抗凝护理：术后第3天晨测凝血酶原时间，要求凝血酶原时间维持在正常值的1.5～2倍。置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物，需注意以下几点：①住院期间护士应将每日的凝血原时间及口服华法林剂量记录下来，同时让患者自备记录本以利找出用药，并让患者试行自服，使其养成习惯并终身记录。②口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。③注意抗凝过量征象，如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，一般要减量或停药1天。④观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，发现异常及时与医师联系，以便调整抗凝药物的剂量。

    6  健康指导术后3个月以休养为主。术后3～6个月根据心功能、体力情况和工作性质可考虑半天轻工作、半天休息，体力劳动必须循序渐进，从轻到重，若无不适，则可胜任；若感劳累、心慌、气短，则应立即停止。术后6个月根据情况可考虑恢复全天工作，逐渐到正常工作。手术后3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，应当精心疗养，认真做到以下几点：（1）根据体力情况，进行适当的室内和室外活动，要量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为度。（2）冬季天气冷，稍有不适应立即就诊。（3）饮食要营养，品种多，有条件可多吃水果。（4）要保持心情愉快、可适当参加娱乐活动。（5）继续按时服用医生指示的各种药物，特别是洋地黄制剂。（6）术后3个月应到做一次详细的检查，根据结果决定今后的疗养方针。（7）如有不适及时和医院联系。（8）特别警告：术后一定按医嘱服用华法林，按医嘱服用强心利尿药物，定期随访，出院后每2周来院门诊1次，3个月后每4周1次；若凝血酶原时间不稳定，仍应每周1～2次测定凝血原时间。终生随时保持与医院联系。（9）青年女性术后6个月～1年复查心功能良好，可以结婚生育，一般术后1～3年妊娠为宜。但孕期必须定期在条件较好的医院进行产前检查。若妊娠反应重，应住院。产期必须住院分娩。并说明服用抗凝药物对胎儿一般无不良影响，很少有致畸的可能。但如果术后1年心功能Ⅲ级者，则不应生育。同样，男性患者术后心功能良好者可以过正常的家庭生活［3］。

【】
  1 尤黎明.内科护，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，153.

2 曹伟新.外科护理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004，439.

3 赖克.心脏瓣膜置换术后的出院指导.医学文选，1999，18（6）:1999.