血液透析患者的内瘘手术的护理

【摘要】  目的 探讨血液透析患者的内瘘手术的护理措施及术后并发症提出了相应对策。方法 对3年来75例透析患者内瘘手术进行术前护理、术后护理，健康宣教加以分析。结果 内瘘手术患者通过正确的护理，除1例内瘘闭塞外，另外74例提高了血液透析患者内瘘的使用寿命。结论 合理护理内瘘在血液透析患者中起着重要作用。

【关键词】  血液透析；内瘘；护理

    ［Abstract］  Objective  To investigate nursing intervention and postoperative complications of the patients with hemodialysis after internal fistula operation and present corresponding strategy.Methods  To generalize and analyse preoperative postoperative，health education of 75 dialysis cases over the last 3 years.Results  75 patients with internal fistula operation arteriovenous fistula in 74 cases was elongated，after the useful life of correct nursing，expect for I case with internal fistula occlusion.Conclusion  It is reasonable nursing that plays an important role in patients with hematodialysis.

    ［Key words］  hemodialysis；internal fistula；nursing

    动静脉内瘘是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路，是维持血液透析患者能进行有效的透析基础，是目前血液透析（HD）患者最能长期稳定使用的血管通路。动静脉内瘘是一种安全且能长久使用的永久通路，主要运用于长期维持血液透析患者，血管的选择应从肢体远端开始逐渐向近端移行，最理想选择的部位是前臂的近腕部的桡动脉和头静脉，一般作端端吻合，应选择非惯用侧上肢做瘘，以方便患者的生活和工作，现将岳阳市一人民近3年，即2004～2006年对75例需长期行HD患者进行了动静脉内瘘手术，所有患者均采用上肢桡动脉和头静脉端端吻合手术和端侧吻合手术。除1例发生内瘘闭塞外，其余无术后感染，满足HD要求，现将工作中的一些护理体会总结如下。

    1  临床资料

    75例尿毒症患者，男45例，女30例，年龄25～73岁，基础疾病为慢性肾小球肾炎35例，糖尿病肾病20例，高血压肾损害14例，多囊肾6例，均符合血液透析指征［1］，经过内瘘手术的术前术后卫生宣教，正确观察及精心护理，除1例内瘘闭塞外其余无内瘘感染及闭塞，血流量充足，使得HD顺利进行。

    2  护理措施

    2.1  术前护理

    2.1.1  术前心理护理  护理人员在内瘘术前向患者说明造瘘的目的、意义及该手术对透析有何帮助，消除患者焦虑不安、恐惧紧张和害怕心理。告诉患者造瘘只是一个小手术，不必紧张，并告知患者一些基本的手术方法和造瘘时可能出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备。积极配合医务人员，使内瘘手术顺利实施。

    2.1.2  术前宣教  嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，近期切勿在造瘘侧手臂进行动脉、静脉穿刺，以便手术顺利进行，平时注意保护好造瘘皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤以防术后感染，术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

    2.1.3  术前皮肤准备  手术当天用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。

    2.2  基础护理  动静脉内瘘成形术后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高到水平以上30°以利静脉回流［2］，减少内瘘侧手臂肿胀，更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎敷料不宜过多过紧，以能触摸震颤为准。

    2.2.1  术后24 h密切观察内瘘通畅及全身情况  观察患者心率、呼吸是否改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化立即通知医生及时处理，观察内瘘吻合处有无血肿、局部有无渗血，如发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍应通知医生处理，观察内瘘是否通畅，首先触摸内瘘静脉端有无震颤或用听诊器听诊是否有杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧以致吻合口及静脉受压，并及时通知医生处理。

    2.2.2  特殊处理  为了防止血栓形成促进血液流动，禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作及持重物，佩戴紧身饰物或手表等，以免造成内瘘闭塞，高凝状态患者可按医嘱口服潘生丁、阿司匹林等抗凝药物，术后2周如伤口无渗血、无感染、愈合较好者，嘱其进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮球3～4次，每次持续10～15 min，或用止血带压内瘘上臂使静脉适度扩张充血，每日2～3次，每次5～10 min，局部肿胀者可用热巾湿敷内瘘侧手臂，内瘘成熟前如患者病情加重需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，暂时采用临时血管通路包括直接动静脉穿刺或临时性静脉插管。

    2.3  术后并发症的预防和护理

    2.3.1  出血  手术操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房，力争一次穿刺成功，避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行，止血时要注意按压力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须指压，当患者有出血倾向要根据病情调整肝素用量。

    2.3.2  感染  严格执行无菌操作，防止医源性感染，做好患者卫生宣教工作，嘱其保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘手臂切勿进水，提高穿刺水平，避免发生血肿，如血肿处发生感染要用碘酒、乙醇消毒，内瘘感染严重时应停止使用内瘘，该用暂时血管通路，全身使用抗生素。

    2.3.3  血栓形成  避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，最好在内瘘成形术后3～4个月后再使用。根据患者情况，指导患者用拇指及中指指腹压迫穿刺处、止血时要注意按压力度，弹力绷带不宜包扎过紧，提高穿刺成功率，力争一次成功，避免超滤过多引起的血容量不足，低血压。做好宣教工作，告知内瘘侧手臂不能受压，夜间睡眠时尤其注意。高凝状态的患者可根据医嘱运用抗凝药物治疗，本组有1例闭塞是由于患者高凝状态加之压迫止血不当而引起血栓形成。未及时来院诊治，耽误溶栓时间。

    2.3.4  动脉瘤的预防和护理  小血管瘤一般不需手术，可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大，并避免在此部位穿刺，如血管瘤明显增大，影响了患者的活动，或有破裂的危险或采用手术处理。

    2.4  健康宣教  加强卫生宣教，告知患者要保持内瘘侧手臂的清洁，并保护敷料清洁、干燥，防止敷料潮湿引起伤口感染，防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣着要宽松，睡眠时避免卧于造瘘侧手臂，经营检查内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤表示畅通，反之则就通知医生进行处理。尚未开始使用透析的瘘管患者，必须经常做握球运动，即使已经使用的瘘管也要在穿刺24 h后做握球运动。同是瘘管的保暖，不管在透析中还是在家中睡觉时最好用棉被或浴巾覆盖。同时平时用比较宽松的棉织的护腕，保护内瘘以免不小心被棍、线头等拉链划破皮肤，甚至血管引起大出血，如出现大出血，告之患者及家属应立即在内瘘上侧加压止血，呼救120到就近救治。

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  1 王质刚.血液净化学.北京:北京技术出版社，1992，153.

2 林惠凤.血液净化学护理.上海:上海科学技术出版社，2005，94-99.