内镜下食管套扎术治疗肝硬化致上消化道出血的观察和护理

【摘要】  目的 探讨食管静脉曲张套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）肝硬化致上消化道出血护理对策。方法 对60例肝硬化致上消化道出血患者实施套扎治疗61次（其中1次为再次套扎），应用护理程序，对患者实施术前、术中、术后护理。结果 60例患者中套扎成功54例，套扎成功率为90%，术后并发症的发生均得到及时处理。结论 完善的护理是保证EVL术成功的重要环节，是减少术后并发症的关键。

【关键词】  食管曲张静脉套扎术；出血；护理

    ［Abstract］  Objective  To explore the nursing scheme for patients with hemorrhage of upper digestive tract in liver cirrhosis who underwent endoscopic variceal ligation treatment.Methods  Sixty patients were treated with sixty-one times EVL（one of them was treated twice），who were nursed and evaluated carefully.Results  Fifty-four of the sixty patients got good treatment effects.The cure rate was 96.67%，the complications disappeared when the patients were treated timely.Conclusion  Active and effective nursing is important to increase the cure rate of EVL and is the key to decrease complications.

    ［Key words］  endoscopic variceal ligation；hemorrhage；nursing

    上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。食管或胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症和主要死亡原因。食管静脉曲张套扎术是近年来兴起的一种治疗食管静脉曲张出血安全有效的新技术，它是内镜下将橡皮圈直接结扎食管曲张静脉，使其狭窄坏死、静脉闭塞、局部形成纤维瘢痕，从而根除静脉曲张，达到止血和预防食管静脉破裂出血的目的。我科自2003年来内镜下进行食管静脉曲张破裂出血套扎术治疗出血，取得了良好的预防及治疗效果。现将护理体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组60例患者中，男45例，女15例，年龄38～60岁，平均54.8岁。其中肝炎后肝硬化50例，酒精性肝硬化10例。首次上消化道出血23例，反复上消化道出血37例。

    1.2  治疗方法  用EG-200胃镜，先常规胃镜检查，进镜至贲门，仔细检查食管静脉曲张的范围和程度。退出胃镜，按六连发套扎器再次进镜，先从距离贲门1.75 cm处开始，显示需结扎的曲张静脉，启动内镜抽吸装置。持续吸引数秒后，内镜下可见病变组织被吸入内筒时，继而视野呈红色，表明筒内已充满曲张静脉。此时用力拉动牵引线，在内筒的回缩过程中，由于外筒下缘阻力，橡胶圈会安全地套在需套扎部位的基底部。停止负压吸引，缓缓注气，可见结扎的曲张静脉基部被橡胶圈抓紧呈息肉状，色泽逐渐变紫。应选准粗大的曲张静脉，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有溃疡、糜烂及明显红色征象的曲张静脉。一般一次应将曲张静脉全部结扎，防止未结扎的静脉因压力增高而出血。

    1.3  结果  60例患者中套扎成功54例，套扎成功率为90%，其中1次结扎6环者42例，12环者18例。术后2周胃镜检查显示曲张静脉消失者20例，明显变细者36例。

    2  护理

    2.1  术前护理

    2.1.1  心理护理  由于病情迁延，大量呕血、便血，患者易产生消极情绪。护士应安慰鼓励患者，向患者传递有关此病的正确信息，强调正面效果，取得患者及家属的配合。

    2.1.2  术前准备  （1）患者准备：了解患者有无高血压、心脏病等既往史，采取血样，查血常规、电解质、肝肾功能、床旁B超、胃镜等检查。术前禁食4～6 h，术前30 min肌肉注射安定10 mg，山莨菪碱10 mg，含服咽喉麻醉剂，协助患者取左侧卧位，颈部略向前倾，两腿屈曲，口边放置弯盘，解开衣领，放松腰带，有活动义齿的取出。（2）器械准备：检查器械是否运转正常，吸引器是否有负压，套扎器与胃镜直径接头相符合。备好抢救药品及物品，如内镜注射导管、止血药等。

    2.2  术中护理

    2.2.1  患者护理  护士立于患者左侧，左手扶紧患者咬口垫，嘱其保持卧位不动，指导其全身放松，当胃镜插入咽喉部时，嘱其做吞咽动作，张口呼吸，以利胃镜顺利通过食管。如有分泌物任其自行流入嘴角旁的弯盘。

    2.2.2  与医生密切配合  在套扎过程中协助医生拿起胃镜操作部。严格控制吸引器负压在0.04～0.06 kPa。负压过大易导致曲张血管破裂出血。如术中出血量较大，配制冰盐水加肾上腺素或凝血酶，喷洒在出血部位止血。

    2.2.3  术中观察  有条件者行心电监护，密切观察患者的生命体征，面部表情及手势，如有异常及时告知医生采取措施。套扎完毕后，帮助患者取出咬口垫，擦净分泌物及血迹，观察生命体征平稳送回病房。

    2.3  术后护理

    2.3.1  并发症的预防和处理  术后并发症发生率为5%～25%［1］，及时发现并采取积极的措施是减少术后并发症的发生以及提高手术成功率的关键。

    2.3.1.1  一般并发症的预防和处理  （1）食管狭窄:3例患者出现轻度狭窄，经适当应用解痉药物后均缓解，如遇严重狭窄可采用内镜下扩张。（2）咽喉部疼痛：15例术后24～48 h诉咽喉部疼痛，系纤维胃镜反复抽插引起，向患者解释引起疼痛原因，消除焦虑用生理盐水或复方硼酸液漱口，2～3天疼痛消失。（3）胸骨后不适：所有患者均有不同程度的胸骨后不适，此乃套扎所致，一般1～2周后消失，症状重者可服用小剂量镇静剂和止痛剂［2］。

    2.3.1.2  出血并发症的预防和处理  本组病例中6例发生术后再出血，4例经保守后止血，2例经再行套扎止血。ＥＶＬ早期出血的预防是保证治疗成功的关键。术后早期大出血原因是多方面的。首先是病例的选择及操作技术，其次是术后的护理。做好术后饮食护理是保证疗效的重要一环。一般在ＥＶＬ术后1周，套扎组织脱落，留下浅溃疡，至术后2周创面基本愈合。在此期间多种因素可诱发再出血，因此术后1周是早期再出血发生的高危时期［3］。首先要避免各种诱因：饮食不当是主要诱因，任何增加腹压的动作均可造成再出血，胃食管反流亦是其中因素之一。同时再出血与患者肝脏功能、营养状况等密切相关。再次要加强观察，及时发现出血征兆（呕血、黑便，血压下降，血常规检查示红细胞减少等）。最后要积极配合医生及时处理出血。一旦发生术后呕血或大量黑便，应该：（1）迅速建立双路静脉通道，输液、输血保证有效循环血量；（2）应绝对卧床，持呼吸道通畅，注意保暖，禁食；（3）他宁能快速降低门静脉压力，且具显著的止血作用，医嘱常用，但施他的生物半衰期仅约3 min，首次推负荷剂量250 μg后，应每小时250 μg脉微泵推注，推注速度宜慢，否则会生心悸、恶心，甚至诱发呕血等不良应，一旦中断推注3 min以上应在复推注基础上再推注负荷剂量50 μg，故应保持推注的通畅及持续性［4］；准备好三腔二囊胃管，必要时压迫血；（4）密切观察并记录意识、血压、脉搏、面色、肢温情况，出血的量、色和质及24 h尿量；（5）保持病室安静，清除一切血迹以避免血液对患者感官刺激，保持口腔、皮肤清洁；（6）肝硬化食管静脉曲张患者往往病程长，病情反复，心情常压抑，ＥＶＬ术后再出血，情绪悲观，应加强心理护理给予精神支持。

    2.3.2  饮食护理  加强饮食指导，使患者及家属明确饮食调护的重要性。术后应禁食24 h后才可改为温凉流质饮食如米汤、牛奶，再逐渐过渡至半流质饮食，以少渣食物为宜，勿食过热、粗糙、粗纤维及刺激性食物。忌烟酒。

    2.3.3  休息与活动指导  术后嘱患者绝对卧床休息24 h，密切观察血压、脉搏、呼吸情况及有无恶心、呕吐及黑便。1周后才可逐渐开始床边和下床活动。避免突然剧烈运动或疲劳诱发出血。

    2.3.4  出院指导  食管静脉曲张是肝硬化门脉高压的重要表现之一。曲张静脉套扎的成功并非病因的解除，应嘱患者继续休息，养成良好的饮食习惯，建立的作息制度，保持稳定的情绪，避免各种出血的诱因如保持大便通畅，避免用力咳嗽等，继续保肝治疗，定期复查

【】
  1 冯国琼，刘爱民，余义芬，等.肝硬化食管静脉曲张内镜下套扎治疗的护理.医药卫生，2005，16:2206.

2 任晓燕.食管胃底静脉曲张出血行内镜下套扎术的护理.齐鲁护理杂志，2005，1（1）:100-101.

3 雷巧玲，黄裕新.食管静脉曲张套扎后早期再出血的诱因及护理.中华护理杂志，2001，1（1）:42-43.

4 虞水花.食管曲张静脉套扎术后大出血的观察与护理胡立明.现代实用医学，2001，2:90.