糖尿病肾病36例血液透析的护理体会
【摘要】 目的 探讨糖尿病肾病（DN）患者在血液透析中的特殊护理。方法 通过心理、饮食、药物的、专科护理的对策。结果 做肾移植手术7例，高血压脑病、肺内感染死亡2例。继续行血液透析27例。结论 DN由于其疾病的复杂性和特殊性，需要医护人员更加认真细致地观察和护理，根据不同情况采取早期血液透析，防治并发症，加强营养，切实提高病人生存率和生活质量。
【关键词】 糖尿病肾病；血液透析；护理
糖尿病肾病（DN）又称“糖尿病肾小球硬化症”，是糖尿病常见而严重的慢性并发症之一。随着胰岛素的应用使糖尿病患者寿命的延长，糖尿病慢性合并症已成为患者死亡的主要原因，其中因DN导致尿毒症死亡者约占30%。终末期肾病透析患者中，糖尿病肾病患者所占比例逐年增加，患者进行血液透析是提高生存率以及生活质量的关键［1］。但是，糖尿病肾病患者透析治疗与非糖尿病肾病患者相比并发症多、病情复杂、存活率低且风险大［2］，因此血液透析及其护理有着特殊性。
1 临床资料
我院2006年11月～2008年3月血液透析病人206例，其中糖尿病肾病患者36例，男29例，女7例；年龄41～70岁。做肾移植手术7例，高血压脑病、肺内感染死亡2例。继续行血液透析27例。
2 临床护理
2.1 血管通路 糖尿病患者存在广泛的血管病变，血管通路直接影响透析质量和生活质量。首选动-静脉内瘘成形术，对内瘘未成熟前或未能建立血管通路的病人，可采用深静脉留置导管，并执行严格的无菌操作,做好预防感染护理工作。内瘘启用时间最好是内瘘成形术后3周左右。对未成熟内瘘不易穿刺，易造成血肿和损伤血管内膜，降低成功率。血液粘度高的患者行动静脉内瘘成形术后1周应当给予抗凝剂，防止血栓阻塞，一般使用低分子肝素2000～4000U，皮下注射1次/d，共用3天～1周。另外术前可补充白蛋白，减轻浮肿。在治疗中要注意血流量和静脉压的变化，血流量不佳或静脉压持续较高水平时，说明有血栓形成，应尽早行外科处理。采血和输液时，尽量避免使用做瘘的血管。每次透析结束时，认真换药，保持插管及内瘘处清洁，必要时应用抗生素治疗。透析间期根据患者血液粘度，定时用肝素盐水封管，如发生血栓栓塞，及时应用尿激酶溶栓。长期留置导管是老年糖尿病肾病血管条件不宜做内瘘患者的良好选择［3］。
2.2 透析时间的选择 糖尿病肾病在病程进展中，尿蛋白的排泄量随病程呈指数增加，GFR随之不断下降［4］，水肿比较严重，肾小管功能障碍出现较早，且胰岛素还可以直接增加远曲小管对钠的重吸收［5］，加重水肿。晚期出现氮质血症，高血压加重，对利尿药反应差，代谢性酸中毒，大量蛋白尿、低蛋白血症引起营养不良等等。在透析开始时间选择上，国外学者提出较健康的开始（healthier start），国内大多依赖血清肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）水平，多在Ccr为10～15ml/min时导入透析［6］。但是，其值有时并不能反应患者肾功能的真实情况。笔者主张从患者自身的整体状况出发，合并重度营养不良是开始血液透析的强烈指征。早期采取血液透析能够减轻患者受低蛋白饮食的损害及各器官受毒性物质的影响。在开始出现蛋白尿时，即应逐渐行有关，强调早期透析对于延长生命和提高生活质量的作用，帮助患者克服透析疗法的恐惧心理。
2．3 并发症的治疗 DN患者透析中的症状多于非糖尿病患者，容易出现头痛、恶心呕吐、发热、高血压、低血糖，严重可出现贫血、心力衰竭、水肿、坏疽等，因此必须早期发现、密切观察。有低血压倾向者，给予高钠序贯透析，调低透析液温度在35.5℃～36.0℃。服降压药患者透析前、中停药。透析中出现高血压，给低钠透析和含服降压药物。超滤既要达到干体重，同时又要防止超滤过干，以免血液过分浓缩致心脑血管意外的发生。有眼底出血病人早期行无肝素透析，出血停止后用低分子肝素抗凝。另外注重足部的护理，保持双脚干燥、保暖，血管穿刺时尽量避开足踝部，以免引发末梢循环不良引起的下肢小动脉硬化而致坏疽。
2．4 胰岛素的应用方法 透析中血糖波动是DN的一项独立危险因素［7］，患糖尿病的个体应根据病情调整胰岛素的用量，因为肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素灭活受损，胰岛素代谢减慢，造成胰岛素蓄积，加之饮食欠佳，使用胰岛素治疗时易出现低血糖。此外，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药也会增加组织对胰岛素及口服降糖药的反应而导致低血糖。可以让血糖不稳定的病人自备末梢血糖仪，教会他们每天饭前饭后定时监测，及时增减胰岛素，使空腹血糖维持在4.4～7.8mmol/L，餐后2h血糖维持在8.3～11.1mmol/L为宜，透析前、后胰岛素用量应稍减，并严密观察有无低血糖现象的发生。此组患者在血液透析前，均不使用降糖药物。
2．5 超滤不宜过大 DN患者均有严重的血管病变，透析过程中应严格控制液体量，调整饮食，采用单纯超滤。低血压的发生多与超滤量有较大的相关性，超滤过快，大量脱水使有效循环血量骤减，加上心功能不稳、酸中毒以及胰岛素等因素，容易出现血压下降。因此，应该准确评估患者体重，对于透析间期体重增长过多需脱水量较大的患者，可采用序贯透析、血液滤过或调整透析液钠离子浓度等方法提高耐受性，防止低血压的发生。一般透析间期体重增加不能超过干体重的4%～5%，血透时超滤要温和，适当给予高钠透析及序贯透析，或输入白蛋白和注射促红素以纠正贫血，如长期低血压难以纠正，应动员患者改腹膜透析。
2．6 透析液不用醋酸盐 醋酸盐透析液易引起低氧血症，脱水量大，血液浓缩及渗透压改变，可诱发心绞痛。因此临床采用碳酸氢盐透析液。对有心肌病变，高龄及容量负荷过重，高血压和心力衰竭等患者，对常规血液透析又易发生低血压和失衡综合征者，均可行血液透析滤过。
2．7 饮食护理 透析期间应限制饮食，且保证食物清淡易消化，严格限制饮水。按标准体重进食糖类食物，蛋白质以优质蛋白为主，每天0.7～0.8g/kg比例摄入，对于DN终末期无尿者（尿量低于100ml/d）,蛋白质摄入量为每天1.0～1.5g/kg。有明显水肿或伴有高血压时，限制钠盐的摄入，以每天2～3g为宜，并严格限制水分摄入量＜1000ml/d，患者如感到饥饿可增加蔬菜量。非透析治疗时，应按低糖饮食进食，多摄入低磷食物，避免含钾高的食物，适当补充钙及丰富的维生素。
2．8 心理护理 DN患者除了肾功能衰竭以外，均有不同程度的其他器官损伤，如心脑血管疾病、神经炎、视网膜病变等，因而低落、焦虑、抑郁甚至绝望等情绪都容易出现，加上透析的负担，易造成患者和家属丧失治疗信心。医护人员应该主动讲清血液透析的道理，做好有关方面的宣传工作，耐心做好思想工作，稳定情绪，使患者积极配合治疗。同时也要讲明治疗的长期性、必要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心。
总之，DN由于其疾病的复杂性和特殊性，需要医护人员更加认真细致地观察和护理，根据不同情况采取不同的治疗及护理措施，早期血液透析，防治并发症的发生，加强营养，指导患者积极配合治疗，切实提高生存率和生活质量才是关键。
【】
1 于仲元.血液净化.北京：出版社，1994，803.
2 马祖福，刘慎微.终末期糖尿病肾病血液透析患者危险因素分析.内科急危重症杂志，2002,8（1）:8-10.
3 蒋继宏，于晓明，邱雨华，等.糖尿病肾病血液透析血管通路探讨.辽宁药物与临床，2004，7（2）：112.
4 刘志红.糖尿病肾病.中华肾脏病杂志，2000，16：126-131.
5 Parving HH, Aderson PW. Diabetic nephropathy. In: The Kidney. 5th ed. Brenner BM, ed. Philadelphia: Saunder,1996,1864-1892.
6 王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992，241-244.
7 Morioka T, Emoto M, Tabata T, et al. Glyce mic control is a predictor of survival for diabetic patients on the modialysis. Diabetes Care, 2001, 24（5）:909.
