白血病患者静脉化疗外渗的预防与处理

【摘要】  白血病患者静脉化疗是当前白血病的主要手段之一 ，由于药物的特殊性及其他因素，极易导致化疗药物外渗及肝功能损伤等并发症。而药物外渗是临床静脉输注化疗药物的严重并发症之一。了解化疗药物的特性和对抗机制，通过对病人的宣教、细致的观察和护理以及正确的处理方法，来预防和减少药液外渗，减轻患者痛苦。采取正确的预防及处理措施，对减少静脉输液药物外渗的发生率具有重要意义。

【关键词】  白血病化疗；外渗；预防；处理

    使用化疗药物是当前治疗白血病的主要手段之一。但绝大多数化疗药物治疗仍需依靠静脉输液来完成，许多化疗药物对正常组织具有严重的毒性和刺激性。因此，化疗药物外渗是临床静脉输液化疗药物的严重并发症之一，一旦发生药物外渗，会给患者造成极大的痛苦。轻者可引起局部红肿、疼痛，重者可损伤神经肌腱，甚至造成组织坏死导致肢体功能丧失，给患者留下终身残疾。了解化疗药物的特性和对抗机制以及预防措施，对减少静脉输液药物外渗的发生率具有重要意义。

　　1  化疗药物组织损伤的机制和分类

    化疗药物导致组织的损伤因药而异，根据损伤程度的不同，将化疗药物分两类：发疱剂和非发疱剂。常用的发疱剂药物包括：丝裂霉素、阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、长春新碱、氮芥等，这些药物可引起局部组织坏死；非发疱性药物包括：环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、足叶乙甙、顺铂等，这些药物可引起注射局部或静脉疼痛，很少产生急性反应或组织坏死。组织坏死的机理：（1）药物与组织细胞的DNA、RNA结合，产生细胞毒性作用，如蒽环类渗出后嵌在DNA链上，引起的反应是慢性的，故愈合较慢。（2）不与DNA结合的药物如植物碱类，主要通过其脂溶作用来破坏细胞膜。

　　2  化疗药物外渗的原因

    2.1  药物因素  与药物的pH值、渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响有关。如异长春新碱属碱性药物，可使血管内的二氧化碳蓄积，血管内压升高，血管的通透性增大，药物渗漏皮下。

    2.2  血管因素  经常较慢注射或采集血标本，使血管脆性增大，弹性下降，血管变细、变硬，当注射药物浓度增高时，使管腔内压力增大，血管难以承受压力，导致药液外渗。

    2.3  操作因素  各种穿刺的损伤是导致血管渗漏的直接原因。如针头刺破血管或针头斜面未完全进入血管、针头固定不牢等。

    2.4  使用时间  长期应用化疗药物，使患者静脉血管内膜发生一定程度的损伤，静脉内膜炎使血管通透性加大，导致化疗药在静脉内膜炎薄弱处外渗。

　　3  化疗药物外渗的预防

    3.1  血管的评估  输液前应详细了解可能增加药物外渗的因素。采取适当的预防措施或补救措施以减少药物的外渗。

    3.2  合理选择血管  （1）一般患者的血管选择：根据药物选择血管，如发疱性、刺激性药物不宜选择手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍。可选用前臂静脉或较粗大的静脉穿刺。一般不使用下肢静脉给药，因下肢静脉瓣较多，血流缓慢。对于长期化疗患者，建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，外周血管难以穿刺者，可行中心静脉插管给药。（2）特殊患者的血管选择：上腔静脉综合征的患者禁在上肢输入化疗药。

    3.3  提高专业技术  负责化疗输注的护士必须经过专业训练，掌握各个化疗药的特性，有高度的责任心。为避免操作中机械性损伤，要熟练穿刺技术，提高静脉穿刺的1次成功率，在穿刺成功后，正确固定针头，拔针后准确按压针眼2～5min。

    3.4  加强患者的配合  化疗前对患者进行针对性的宣教，特别是初次用药是护理人员应做好解释工作，消除其恐惧感，对初次化疗患者在化疗前应向其讲解预防化疗药物外渗的相关知识，如有输注部位的肿胀、疼痛、针刺感、烧灼感等及时报告护士，提高患者观察静脉外渗发生的意识。

    3.5  严密的观察  输注化疗药物期间应经常查看静脉通路和回血情况，观察穿刺局部有无红肿、疼痛等不良反应。如有可疑，应立即停止输注并及时更换输注部位。

    4  化疗药物外渗的处理

    4.1  一般处理

    4.1.1  静脉输注通路的处理  若药物外渗发生在外周静脉，应立即停止输注，利用原针头接一无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头、皮管内及皮下水疱液吸出，拔针后压迫针眼5min，再采取其他有效措施。渗漏早期应抬高患肢，以利于减轻肿胀和疼痛。

    4.1.2  冷湿敷或冰敷  发生渗漏24h内酌情给予冷湿敷或冰敷。实验证明，渗漏初期4℃～6℃冷敷效果优于中药湿敷［1］，早期切不可用热敷［2］。

    4.1.3  热敷  热敷适用于植物碱类化疗药物的外渗，因局部热敷可以加快外渗药物的吸收与分散，减轻药物外渗所致皮肤的伤害，有消肿止痛的作用。一般在外渗发生24h后用50%硫酸镁热敷，温度保持为40℃～50℃，每次40min，间隔30min后再敷第2次，每日可敷5～6次。热敷禁用于蒽环类化疗药物。

    4.2  药物处理

    4.2.1  二甲基亚砜  有很强的组织穿透能力，具有清除自由基和加速外渗药物清除的功能。可用于蒽环类、丝裂霉素、顺铂和氟尿嘧啶等。局部外用，每6～8h1次，连用7～14天，让其干燥。

    4.2.2  透明质酸酶  可降解皮下组织的透明质酸，以加快外渗药物的吸收，适用于植物碱类。透明质酸酶1ml，局部皮下注射。

    4.2.3  硫代硫酸钠  用于氮芥，与之发生化学性中和反应，10%硫代硫酸钠4ml与6ml的蒸馏水混合，局部注射或静脉滴注，同时局部冰敷6～12h。

    4.2.4  中药  如意金黄散外敷等化疗药物外渗漏治疗效果好［3］；锦蓉酊剂对各种药物渗漏后引起的水肿、淤血、疼痛者疗效确切［4］，湿敷烧伤膏用于长春新碱、阿霉素、丝裂霉素等所致皮肤坏死，其敷涂于外渗部位，每6h 1次，共用14天，有效率可达100%。

　　5  小结

    若外渗药物没有相应的解毒剂，可用2%的利多卡因100mg+生理盐水2ml+地塞米松3mg局部环行封闭，范围在外渗边界旁开1cm，每日1次，封闭3次。注意封闭量适中，否则可能引起肢体肿胀过甚，以致影响动脉血运。

    护理上要认真观察局部组织变化并做好记录，如记录外渗发生情况、处理方法、局部外渗损伤改变等。如出院患者要随访观察局部组织变化，必要时严重的组织损伤及溃疡可考虑外科扩创及植皮手术。

【】
  1 郝永红.静脉外渗后早期不同处理方法的比较.中华护理杂志,1990，8：369.

2 瞿月霞.恶性肿瘤化疗中护理失误教训.护士进修杂志，1995，10（7）：473.

3 朱福琴.如意金黄散治疗化疗药物外渗.医药卫生，2001,17（9）:735.

4 杨金坤，赵爱光，钱雅奋.中药锦蓉酊剂对化疗药物外渗病变的临床与药.上海中医药杂志，2002，6：33.