浅论急性肠系膜血管供血不足的诊疗体会

                            作者：黄云飞　刘明辉　黄亦茹
　　【关键词】 急性肠系膜血管供血不足；早期诊断；外科
　　【论文摘要】 目的 探讨急性肠系膜血管供血不足的诊断和治疗。方法 对14例急性肠系膜供血不足的临床资料进行分析。 结果 急性肠系膜血管供血不足多为高龄，常伴有心血管疾病，发生绞窄性肠梗阻后，病死率较高。结论 充分认识该病，选用恰当的检查技术，早期诊断，及时手术，是提高疗效的关键。
　　
　　我院自1997年1月至2005年12月收治急性肠系膜血管供血不足患者14例，现就治疗情况及体会报告如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1．1 一般资料 本组14例，男8例，女6例。年龄48～78岁，平均64岁。
　　1．2 临床表现和辅助检查 发病时间6 h～4 d，平均2 d。既往合并器质性心血管疾病9例(冠心病2例﹑风湿性心脏病3例﹑高血压3例﹑心房纤颤1例)，脑血管意外1例，肾病综合征1例。均以急腹症为诊断收入普外科。14例均伴有胃肠道症状，如恶心﹑呕吐10例，其中2例呕吐咖啡样物，2例呕出尸臭味气体；腹胀6例；便血1例；肛门停止排气﹑排便8例。腹部检查有腹膜刺激征者10例；肠鸣音减弱或消失10例。6例有明显的高热﹑低血压﹑白细胞计数升高等中毒性休克表现。诊断性腹腔穿刺抽到血性腹水6例，黄色渗液2例。14例行腹部X线检查诊断为急性机械性肠梗阻4例，急性不完全性肠梗阻6例。
　　1．3 治疗和结果 14例均在全身麻醉下行急诊手术治疗。起病至手术时间为10 h～5 d，平均2 d。均经手术及病理证实。肠系膜上动脉栓塞4例，死亡1例；肠系膜上动脉血栓形成5例，死亡2例；肠系膜上静脉血栓形成5例，死亡2例。14例手术患者根据术中所见受累肠管及肠系膜范围，行恰当的肠管及肠系膜切除，肠吻合术。3例行取栓术。术后给予肝素及低分子右旋糖酐抗凝治疗5～7 d。术后并发吻合口瘘1例，切口感染2例，腹腔感染1例，短肠综合征2例。
　　
　　2 讨论
　　
　　2．1 病因分析
　　2．1．1 肠系膜上动脉栓塞 据统计此类病例33%有栓塞史，为心房纤颤﹑二尖瓣病变或心肌梗死产生的心源性栓子[1]。本组4例均有高血压﹑心房纤颤和风心病，考虑栓子来自心脏(也可来自主动脉壁上的粥样斑块)，堵塞了系膜血管，引起急腹症。
　　2．1．2 肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者。
　　2．1．3 肠系膜上静脉血栓形成 常继发于腹腔感染，如阑尾炎﹑盆腔炎、真性红细胞增多症等使血液呈高凝状态，以及门静脉高压，使肠系膜静脉处于凝血状态和血管损伤等[2]。约占整个肠系膜疾病的5%～15%[3]。本组占35．7%。
　　2．2 诊断 关键是加强对本病的认识，我们体会凡是有血管硬化﹑心脏病等潜在病因的高龄患者，出现持续剧烈腹痛而与体征不符时应想到本病的可能，即应做相应的检查，力争作到早期诊断。
　　该病起病缓慢﹑隐匿，常表现为腹部不适，便秘或腹泻等非特异性前驱症状，程度因病变进展情况而异，当引起急性完全性血管阻塞时，可出现剧烈腹痛﹑便血和呕吐咖啡样物﹑弥漫性腹膜炎，诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水时大多已有肠坏死，多数患者因肠系膜坏死行剖腹探查时才得以确诊[7]。
　　Bergan等[4]提出的剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛﹑器质性和并发房颤的心脏病﹑胃肠排空障碍表现(肠鸣音亢进、恶心、呕吐和腹泻)的三联征仍是临床早期诊断急性肠系膜动脉栓塞的主要依据。急性肠系膜动脉阻塞早期肠系膜最先发生坏死﹑出血，临床上表现为便血和呕吐咖啡样物，故有人认为[5]：对有外周动脉栓塞史或发生动脉栓塞同时伴有剧烈腹痛﹑早期出现便血和(或)呕吐咖啡样物症状及腹痛对镇静剂无效者，应视为肠系膜上动脉供血不全早期征兆。
　　肠系膜上静脉血栓形成的早期诊断较为困难。据报道，该病的术前误诊率高达90%～95%[6]。本组5例均在术后明确诊断。
　　选择性肠系膜动脉造影对诊断有重要意义，可明确肠系膜缺血的原因和病变部位，并可同时给予溶栓药物﹑血管扩张剂等，但患者出现中毒性休克等危重表现时往往不宜行造影检查。其他影像学检查如CT﹑彩色多普勒超声﹑血管磁共振成像等对诊断也有一定帮助。我们术中应用超声多普勒沿肠管对肠系膜缘检查以判定有无动脉搏动，来鉴别动脉或静脉缺血。
　　2．3 治疗 急性肠系膜血管供血不全是外科危重症，应及早诊断、及早治疗。外科手术仍是治疗该病的主要手段。
　　2．3．1 一般治疗 补充血容量，纠正电解质与酸碱平衡紊乱，吸氧和胃肠减压，抗感染，停用血管加压素﹑利尿剂﹑洋地黄(除心力衰竭﹑心率失常外)等可能导致该病的药物，为进一步治疗创造条件。
　　2．3．2 非手术治疗 明确诊断后，应尽早在补充血容量的基础上给予扩血管药物，以拮抗肠系膜血管反射性痉挛，改善受累肠管血运，常用的有罂粟碱﹑PGE1等，均可有效地扩张肠系膜血管。肝素抗凝治疗，使全身肝素化，可减少术后血栓复发，避免肠坏死，降低病死率，应尽早使用。对有选择性疾病﹑血液长期处于高凝状态者，抗凝治疗应在术后3个月以上。
　　2．3．3 手术治疗 肠切除术仍是目前治疗本病最基本的方法，术中对怀疑失活的肠管行切除术，以其色泽﹑蠕动和系膜边缘动脉搏动是否恢复为依据，对局部性肠坏死可适当加大肠切除范围。我们选择肠切除范围包括坏死肠襻上下15～20 cm，同时须将已有栓塞的肠系膜一并切除，以保证血栓不再继续，然后行断端吻合。
　　急性肠系膜血管供血不全，术前往往很难做出诊断，但结合其特点，如发病初期症状与体症不相称，肠管坏死后出现腹膜炎等情况，则应充分考虑本病的可能，尽早手术探查。
　　总之，对本病保持高度警惕，对可疑患者选用恰当的检查方法，早期诊断，早期治疗，及时把握手术时机，是提高生存率的关键。