导致Ⅲ型呼吸衰竭1例的原因分析及护理对策
【关键词】 Ⅲ型呼吸衰竭；原因分析；护理对策
Ⅲ型呼吸衰竭又称医源性呼吸衰竭，表现为二氧化碳潴留而没有缺氧，主要是Ⅱ型呼吸衰竭患者吸入高浓度氧后，肺泡氧分压增高，缺氧对主动脉体和颈动脉窦化学感受器的刺激随之消失，通气量进一步减少，致缺氧改善而二氧化碳进一步潴留［1］。2008年5月上海市中医ICU收治了1例Ⅱ型呼吸衰竭因护理不当导致Ⅲ型呼吸衰竭的患者，经过原因分析及正确的治疗护理后，病情好转出院。现报告如下。
1 临床资料
患者,男，69岁， 2008年5月15日急诊诊断为“慢支急发、肺气肿、Ⅱ型呼衰、肺性脑病、呼酸合并代碱”。收入急诊观察室治疗，5月19日患者出现呼吸急促，喉间痰鸣，口唇紫绀，呼之不应，血气分析：pH 7.19，PCO2 121mmHg，PO2 226mmHg，HCO3-43.40mmol/L，BE 11.70mmol/L。经麻醉科急行口气管插管后转入ICU，经机械通气支持，积极抗炎，营养支持，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，5月26日顺利脱机。进行鼻导管吸氧，吸入氧浓度为40%，5月30患者再度出现意识蒙胧，血气分析：pH 7.240，PCO2 112.0mmHg，PO2 165.0mmHg，调整氧浓度为25%，给予加替沙星抗感染，痰热清清热化痰，可拉明兴奋呼吸，多索茶碱解痉平喘，兰苏化痰，中药补肺益气养阴等治疗， 7月2日血气分析：pH 7.38，PCO2 63mmHg，PO2 76mmHg，血常规，电解质正常，患者神志清醒，肺部感染控制，咳嗽咳痰少，气急缓解，康复出院。
2 导致Ⅲ型呼吸衰竭的原因分析
2.1 氧气疗法不当
2.1.1 吸氧浓度和流量不当 氧疗是Ⅱ型呼吸衰竭最常用也是最重要的治疗，但是出现的问题也最多。经常因医护人员未能理解合理吸氧的治疗意义，见患者SPO2低于93%，认为缺氧会导致呼吸困难，而调高吸氧流量至4～5L/min，致使SPO2很快上升至100%，却忽视了Ⅱ型呼吸衰竭患者主要依靠缺氧来维持呼吸兴奋性的来源，从而加重了CO2的潴留。因此主张低浓度25%～29%、低流量1～2L/min给氧。
2.1.2 氧气湿化不够 Ⅱ型呼吸衰竭患者易痰液粘稠，氧气湿化瓶内湿化水过少，氧气湿化不够；易导致气道干燥，纤毛运动减弱，痰液排出不畅，易结痂，阻塞气道，严重影响通气功能，使CO2潴留进一步恶化。因此在O2吸入时，湿化瓶内无菌蒸馏水必须保持2/3，同时可以应用超声雾化以湿化气道，促进痰液排出，增加病人舒适度。
2.2 不能有效地保持呼吸道通畅 Ⅱ型呼吸衰竭患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减弱，长期慢性缺O2 ，呼吸困难，体质衰弱，进食差，意识障碍等原因而致无力自行咯出痰液，痰液阻塞气道严重影响了通气功能。而呼吸道不通畅，导致呼吸困难，使医护人员再次以提高氧流量来改善患者SPO2，而忽略CO2的潴留的加重。因此护理人员应首先有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2.3 病情观察不够严密 Ⅱ型呼吸衰竭患者对CO2的耐受性较强，在PCO2较高的情况下，症状仍然较轻，在病情的观察上易被忽视，使呼吸衰竭进一步恶化。肺性脑病是Ⅱ型呼吸衰竭的最严重阶段，早期患者出现烦躁，医护人员易误认为缺氧引起，以提高氧流量来改善缺氧，但同时也更加重了CO2的潴留，当患者出现嗜睡时，医务人员误认为缺氧改善，患者安静了。因此，在早期医护人员应加强病情观察，尤其是不甚明显的精神神经症状及眼球结膜轻度水肿的体征，均可反映患者CO2潴留的情况。
2.4 健康不到位 患者病情稳定时，护理人员未教会患者正确有效的咳嗽咳痰方法， Ⅱ型呼吸衰竭患者极易引起CO2潴留，再次意识障碍，呼吸困难。因此护理人员应教会患者有效咳嗽咳痰方法。
3 护理对策
3.1 合理用氧 （1）Ⅱ型呼吸衰竭患者给予低浓度25％～29％鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留［2］。加强医护人员理解持续低流量吸氧的意义，不可随意调节氧流量。根据血气分析和临床情况合理给氧。（2）保持氧气的持续湿化，加强口腔护理，保持口腔的湿润。使用呼吸兴奋剂时，注意缺氧脱水有无加重，必须补充足够的液体，使患者气道湿润，易于痰液排出。
3.2 通畅气道，改善通气 （1）体位上给予半卧位，利于患者膈肌下降，改善呼吸：定时协助患者改变体位，交替侧卧位可使肺的各个区域得到最大舒展，并促进分泌物引流［3］。清除呼吸道分泌物不仅保持了呼吸道的通畅，同时祛除了感染源，配合合理使用抗生素。（2）定时进行有效的拍背，使粘附在支气管黏膜上的痰液松动滑落，经咳嗽咯出清醒患者鼓励有效咳痰。意识障碍或咳嗽无力时，进行机械吸痰，吸痰时间应<15s，吸痰前后给予浓度为60%的氧吸入2min，每次吸痰时间间隔不低于3～5min，防止肺不张。若痰液黏稠，给予超声雾化吸入，同时静脉补液，按医嘱使用祛痰药和支气管扩张剂，有利痰液稀释清除。（3）给予肠内营养液服用，保证高蛋白、高脂肪、多种维生素和微量元素的补充，使热量维持在30～35kcal/kg［4］，不能给予高糖饮食，过量的糖可增加CO2的生成，使呼吸功能增加。按医嘱给予中药补肺益气养阴。Ⅱ型呼吸衰竭患者机体内蛋白分解代谢增高，储存脂肪功能降低，增加营养，可使呼吸肌收缩力和持久力提高，有利于有效咳痰。
3.3 严密观察病情 （1）给予持续体温、心电、血压、呼吸、血氧饱和度及血气监测。若体温升高提示感染的存在，给予抗感染和物理降温治疗。若出现室性心律失常、呼吸增快、血氧饱和度降低，血气监测提示二氧化碳的潴留和低氧血症同时存在，应及早行气管插管进行呼吸机辅助呼吸。（2）监测神志、球结膜、口唇紫绀：若神志由烦躁逐步转为淡漠，球结膜水肿，口唇紫绀，脸颊潮红，全身持续汗出，并湿透衣裤提示二氧化碳潴留，给予呼吸兴奋剂应用，不能随意调节氧流量。
3.4 健康 在患者气管插管拔除后，指导患者做有效的咳嗽咳痰方法。即让患者采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，或者做几次深呼吸后屏住气，用力自肺部发出两次短而有力的咳嗽。开始患者先练习缩唇式呼吸方法，动作熟练后，做整套方法。期间患者的CO2潴留明显下降，5月30日血气中PCO2 112.0mmHg，PO2 165.0mmHg，7月2日血气中PCO2 63mmHg，PO2 76mmHg。
4 小结
患者当时由于吸氧浓度过高造成Ⅲ型呼吸衰竭，经原因分析，要加强医护人员理解持续低流量吸氧对Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗意义，更正错误，及时采取有效的治疗和护理，使患者康复出院。
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1 刘文长,徐淑秀.危重症脏器支持与护理.北京:人民卫生出版社,2001,24.
2 吴欣娟.实用ICU护理及技术.北京:出版社,2008,100.
3 翟文生.新编ICU临床应用技术.北京:军事医学科学出版社,2006,275.
4 吴欣娟.实用ICU护理及技术.北京:科学出版社,2008,100.
