重型颅脑损伤患者发生枕部褥疮的原因分析及对策
【关键词】 重型颅脑损伤；枕部褥疮；原因分析；对策
褥疮是因长期局部受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血而发生的软组织坏死，多发生在骨突处。1997年8月～2007年12月，我院ICU及脑外科共收治重型颅脑损伤患者1391例，发生枕部褥疮32例，现就其发生的原因及护理对策进行。
1 临床资料
1.1 一般资料 发生枕部褥疮的32例患者中，男25例，女7例；年龄22～65岁；事故24例，高处坠落伤8例；原发性脑干损伤8例，多发脑内血肿、脑挫裂伤14例，急性硬膜下血肿10例；GCS 3～5分18例，6～8分14例；行开颅手术17例。
1.2 临床表现 枕部褥疮发生在入院后21h～1周。分期：1期：局部发红迁延24h不消退，表现为红肿有硬结，14例；2期：局部红肿向外浸润，表面皮肤呈紫红色，有水泡，13例；3期：头皮破溃，溃烂达深层，呈现白、黄灰色，边缘清晰，5例，面积最小0.5cm×1.5cm，最大2cm×3cm。
1.3 处理及结果 未理发者剃去局部头发；避免局部受压，翻身后用沙袋固定头部，枕部垫自制水枕，用碘伏消毒。红肿硬结者给红外线照射；水泡用无菌注射器抽出泡内液体；3期褥疮，创面经碘伏消毒，生理盐水冲洗后外涂美宝湿润烧伤膏，视情况1天2～4次。经过精心护理，本组有27例3～16天后红肿消退，硬结消失，局部破损皮肤愈合；有3例死亡、2例自动出院而失去联系。
2 原因分析
2.1 枕部受压时间过长 本组有12例在发生的早期使用呼吸机，由于管道的牵拉而致翻身不到位；有18例原发脑干损伤由于颈项强直而导致翻身后头部仍处于中立位；以上两个原因均导致枕部受压时间过长，皮肤血流停顿，促使组织坏死。
2.2 潮湿 过度潮湿可引起皮肤软化及抵抗力降低，削弱皮肤角质层的屏障作用，从而容易发生褥疮。原发性脑干损伤患者上半身出汗较多，患者头部常被汗液浸渍，导致皮肤松软，易为剪切摩擦力所伤。
2.3 低蛋白血症 血清白蛋白<35g/L者发生褥疮的可能性是对照组的5倍，贫血也是褥疮发生的主要危险因素，当血红蛋白低于120g/L，红细胞比容<0.36时是预测褥疮发生的化验剪切点［1］。本组有17例有低蛋白血症，8例血红蛋白<120g/L。
2.4 枕部本身就是外伤的着力点 从头颅CT上看本组有12例有枕部头皮血肿，其中高处坠落伤7例，事故5例；同时本组有15例行保守入院后未予理全发，忽视、影响了局部皮肤的观察。
2.5 急性应急应对压力敏感性增高 有研究表明发生急性损伤的病人应对反应显著增高者，褥疮的发生率高［2］；急性应急引起体内代谢紊乱，应对反应较强烈，处在严重的消耗紊乱状态下，具备着发生褥疮的物质基础。在持续高度紧张情况下，应急激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统发生紊乱，可以出现胰岛素抵抗，糖脂代谢紊乱，体内环境的稳定性破坏［3］，机体组织失去承压能力。本组患者均有不同程度的电解质紊乱和应急性的血糖升高。
2.6 头面部皮肤水肿 本组17例行开颅手术的患者早期头面部肿胀较明显，而枕部又处在低垂位。导致皮肤张力增加、血液供应差，若长期受压，则造成局部组织灌注不良，从而加大了损伤的发生概率。
3 对策
3.1 加强对局部皮肤的观察和护理 对于重型颅脑损伤患者入院后应做全面的身体评估，了解受伤机制，理全发，以便于枕部皮肤的观察；早期使用呼吸机及颈项强直的患者，翻身一定要到位，侧卧位时可用沙袋固定，仰卧位者可置水枕于患者头枕部；出汗较多者要及时擦干，枕下垫棉质毛巾以吸汗，并及时更换。
3.2 体位 无卧位禁忌时抬高床头15°～30°，有利于头面部静脉血液的回流，减轻局部皮肤水肿。
3.3 改善患者的全身营养状况，维持正氮平衡，提高机体抵抗力 胃肠外营养：给予血浆、复方氨基酸、维生素C等治疗，以促进蛋白质和胶原的合成。鼻饲者可给牛奶、蛋花汤等。监测血糖、血电解质及血清白蛋白水平，纠正各种电解质紊乱。
3.4 严格执行交接制度 各班护士严格交接，床旁检查病人情况，具体内容为：患者皮肤是否清洁、有无压红，翻身是否到位，用具使用是否正确。
4 小结
重型颅脑损伤患者入院后护士应加强枕部皮肤的评估，不管是否行手术治疗均应理全发，以便于局部皮肤的观察，翻身到位，防长期受压，保持头部皮肤清洁、干燥，加强营养，注意内环境稳定，以减少或避免枕部褥疮的发生。同时，护理人员要加强工作责任心，严格交接制度，发现问题，及时处理。
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1 张世民.脊髓损伤病人发生压疮的危险因素.国外医学·护分册，1996，15（5）：208-209.
2 张晓明，杜燕，于艳涛.急性应急应对与褥疮发生相关因素分析.南方护理学报，2002，9（2）：5-6.
3 胡风云，张晓明.急性损伤病人应激反应与褥疮发生相关因素研究.护理研究，2002，16（9）：507-508.
