无痛人工流产术研究进展

摘要无痛人流适用于14周以内的孕妇，手术常给患者带来很大的痛苦。近年来随着人们生活水平的提高及条件的改善，尤其是医疗服务模式的转变及人性化服务理念的提升，人们对生存、生活质量和自身的医疗保健要求越来越高，无痛人流技术被越来越多地广大妇女所接受。本文将对近些年无痛人流技术开展以来各种药物的应用方法作一简述。
　　关键词无痛人工流产术；门诊病人；雷米芬太尼
　　
　　AbstractAnodyne artificial abortion is suitable to pregnant woman within 14 weeks，this operation often made patients suffer a lot。As the improvement of people’s living standard and the living conditions nowadays，the change of medical treatment service mode and the upgrade of service faith of “human nature”in special，we have more requires on quality of life and personal medical care，anodyne artificial abortion is accepted by more women。This article will simply relate use methods of various kinds of drugs since the evolvement of anodyne artificial abortion。
　　Key wordsAnodynia artificial abortion；outpatient；Remifentanyl
　　
　　人工流产为避孕失败后的补救措施，是一种终止早孕的方法。孕妇对意外妊娠产生恐惧、焦虑及紧张，避孕失败后的忧郁烦躁等心理改变导致她们对疼痛尤为敏感，术中扩张子宫颈和刮吸子宫内膜时可使患者感到极度疼痛和不适，强烈性刺激可引起反射性心率、血压变化。虽然多数症状于患者休息后可自行缓解,但对孕妇的身心造成不良的影响。因此选择安全、有效、时间短的麻醉用药及方法，使孕妇在安静、平稳、无痛的状态下平安完成手术，避免人工流产术中疼痛及人工流产综合症[1]等不良反应的发生，近年来倍受重视。
　　
　　1前言
　　
　　无痛人流适用于14周以内的孕妇，手术常给患者带来很大的痛苦。国外此类手术常采用多种麻醉方法，过去国内一般在无麻醉下进行。近年来随着人们生活水平的提高及条件的改善，尤其是医疗服务模式的转变及人性化服务理念的提升，人们对生存、生活质量和自身的医疗保健要求越来越高，为了减少孕妇的疼痛和恐惧心理，无痛人流技术的实施非常需要，并且为今后临床人流的趋势。
　　无痛技术临床效果确切，无毒副反应，安全可靠，符合妇女的身心需求，并越来越多地被广大妇女所接受。随着研究的不断深入，镇痛药物不断地增多，镇痛的方法也日益完善。下面我们就近年来无痛人流研究进展作一综述。
　　
　　2无痛人工流产术的临床应用
　　
　　近十几年来临床中人工流产术的镇痛方法逐步完善，镇痛效果更明确，不良反应越来越少，并且更加有利于提高患者的术后生活质量。现将无痛人工流产术开展以来的应用方法大致综述如下。
　　⒉1利多卡因宫颈旁注射
　　利多卡因属酰胺类局麻药，能改变神经纤维膜的通透性，阻碍神经冲动的传导，尤其是感觉神经。其起效快，作用时间长和通透性强，能穿透子宫颈粘膜、子宫肌层，可使子宫平滑肌短期内松弛，达到扩张子宫颈的目的，使受术者感觉减弱或消失，降低迷走神经兴奋性，且具有轻微扩张血管作用，可致血压下降，故注射速度不宜过快，偶有一过性头晕、耳鸣现象。
　　宫颈旁注射麻醉时，病人意识清醒，能与医生进行语言交流和意识的合作，具有安全、术后迅速恢复等优点；并且局部组织药物浓度高、起效快，具有松弛宫颈、手术时不需扩宫、减轻病人痛苦的功能，减少并发症的发生。它是一种、简便、安全、有效的扩张宫颈、减轻病人痛苦的方法。但其镇痛效果不理想，无法满足受术者的无痛要求，并且穿刺应避开大血管。
　　2.2安定静脉缓推
　　安定为苯二氮类镇静催眠药与安定药，通过与中枢抑制性γ-氨基丁酸（GABA）神经递质系统的相互作用而发挥药理效应，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫和中枢性肌松作用。其静脉注射约1分钟起效，持续时间短，且不影响子宫平滑肌收缩，不增加子宫出血量，其药源充足，价格低廉，易于操作。安定并不能有效地镇痛，且副作用较大，临床上基本不用。有研究报道安定与利多卡因联用，可增强肌松效果，利于扩张宫颈，减轻机械刺激及疼痛引起的人流综合症，两种药物的联合起到镇静镇痛的作用，该方法基本不再使用。
　　2.3氧化亚氮—氧面罩吸入
　　氧化亚氮俗称笑气，是一种无色、无刺激性、有甜味的无机气体麻醉药，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生镇痛作用，其镇痛作用强而麻醉作用弱，诱导和苏醒迅速[2]。氧化亚氮在体内几乎不分解，绝大部分以原形迅速由肺呼出，对肝、肾、胃肠、子宫无影响。50％笑气短暂吸入只产生镇痛作用而不产生麻醉作用，且与血红蛋白不结合，对心、肺、肝、肾功能无损害，不影响呼吸，显效快，消失亦快，无蓄积作用，笑气有一定的宫颈松弛作用，且受术者术中意识清醒，能主动与施术者配合，增加了手术的安全性[3]。但该种方法镇痛效果欠满意，不能缓解紧张情绪且镇静作用弱，而且必须要有储存笑气的装置和吸入笑气的面罩，其装置价格昂贵，使用不方便，并增加患者的费用。
　　2.4丙泊酚镇静联合镇痛药静脉靶控输注
　　丙泊酚是一种具有良好的镇静遗忘作用的短效静脉麻醉药，主要通过抑制丘脑－新皮质层系统和大脑的联络径路，产生强有力的镇静作用，而镇痛作用甚微。其特点为起效迅速，诱导快，作用时间短，苏醒后意识恢复快，一般为2min左右，无手术记忆，无明显积蓄[4、5、6]，代谢快，副作用小，它还具有防治恶心、呕吐，且不影响子宫收缩的优点[7]。缺点为对呼吸抑制显著；扩张外周血管，出现一过性血压、心率降低；并且可引起注射部位疼痛，应采用较大的静脉进行用药。在加强呼吸循环监测、备有复苏抢救设备条件下，丙泊酚是一种安全和比较理想的药物。
　　国内外研究[8、9]资料均有报道丙泊酚静脉麻醉用于人工流产，麻醉效果确切，患者无术中疼痛记忆，其用量与血流动力学变化密切相关，注射速度的快慢与呼吸抑制的发生有关，术中应密切注意呼吸循环监测。静注丙泊酚后的呼吸抑制多发生在给药开始且持续30s左右自行恢复[10]，说明注药后丙泊酚对呼吸中枢有快速抑制作用，但呼吸中枢很快适应了丙泊酚的抑制作用而恢复功能。并且在给药剂量相同时，降慢给药速率可降低呼吸抑制的发生率。研究[11]显示：异泊酚静脉给药后呼吸抑制的程度与剂量和注药速度呈正相关。给药速度或方法是决定呼吸抑制发生率的决定因素。为避免呼吸抑制的发生，一是减少异泊酚药量，但不能达到满意的麻醉深度，为此可加局麻药或其他药物；二是改变注药速度或方法，先给小剂量使呼吸中枢适应异泊酚的抑制作用，再给较大剂量，这样既能达到需要的麻醉深度，又不发生呼吸抑制。
　目前有关无痛人流研究较多的是丙泊酚联合阿片类镇痛药物芬太尼与雷米芬太尼，而对于丙泊酚联合氟比洛芬酯联合应用于无痛人流研究较少。
　　2.4.1 芬太尼（fentanyl）为合成阿片类镇痛剂，具有起效快，镇痛作用强，作用持续时间短，维持血流动力学稳定，预防疼痛诱导的肺血管阻力的增加，亲脂性高，能迅速通过血脑屏障，不良反应相对较低等优点。镇静药丙泊酚与芬太尼联合应用，可增加镇痛镇静效果，减少芬太尼用量及不良反应，但人流术后短时间内患者仍诉头痛、头昏，需要搀抚才能行走。
　　2.4.2 雷米芬太尼（remifentanil）为一种新型的u-受体激动剂，由于其结构中有酯键，可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，主要代谢物经肾排出。其具有起效快，作用时间短，可控性好，不依赖肝、肾功能，在体内无蓄积等优点。雷米芬太尼联合丙泊酚用于人工流产病人具有停药后清醒更快的优点，故适合门诊患者应用。但两药联用于人工流产时更应注意气道和呼吸管理，诱导时应缓慢给药以避免血药浓度瞬间过高，注意调整头位并用托下颌方法保持气道通畅，并且必要时使用面罩加压辅助呼吸囊进行通气给氧。
　　在无痛人工流产术中，我们应尽可能选择安全，并且病人容易接受的镇静镇痛方法。理想的“无痛人流”必须具备以下几项条件：①简便、起效迅速、具有超短作用；②镇痛和无记忆效果确切；③苏醒快、完全，即术毕意识完全恢复，30min内能自行离院；④无任何后遗症，药物能快速排泄。
　　
　　3展望
　　
　　综上所述，目前丙泊酚镇静复合镇痛药物雷米芬太尼静脉用药应用于无痛人流手术相比丙泊酚复合芬太尼效果更加确切，并且术后不良反应更少，苏醒更快，但两种药物的联合应用要达到理想的舒适、安全、的门诊人工流产手术患者的无痛，如何提高其效价比与给药方式尚待进一步的研究探讨。
　　
　　
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