屈曲挛缩畸形膝关节置换术后护理要点

膝关节屈曲挛缩畸形（Flexioncontractureoftheknee,FCK）患者由于术前患膝功能差，手术剥离范围较广，损伤较大，其手术后康复训练尤其重要。我院在借鉴以往康复训练方法的基础上，结合临床实践，设计了综合康复训练方法，于2000年1月至2007年12月应用于16例TkA患者，取得了良好的效果，现将其护理报告如下：1
　　1临床资料
　　本组共16例，其中男5例（7膝），女11例（15膝），年龄48へ73岁，平均60.5±xx岁。术前诊断骨性关节炎10例（15膝），类风湿关节炎4例（5膝），创伤性关节炎2例（2膝）。其中膝内翻畸形17膝，内翻5°へ30°（平均21.3°±4.8°），膝外翻畸形5膝，外翻分别为26°、28°、29°（3膝）。术前患膝关节存在不同程度疼痛和屈伸受限，关节活动度30°-90°（平均77.6°±18.8°），术前HSS膝关节评分为18-52分（平均30.5±xx分），6例行周期双侧全膝关节置换术。
　　2护理
　　2．1术前护理
　　2.1.1讲解手术的原理及手术的安全性、预后、肢体恢复的程度、同种疾病病人的恢复情况，增加患者信心。
　　2.1.2术前一天做好个人清洁卫生工作：沐浴、更换衣裤、取下金银饰品及手表、眼镜、发夹、假牙等。
　　2.1.3术前戒烟酒、禁食8小时、禁饮4小时。
　　2.1.4学会深呼吸，利用床上拉手做引体向上或抬臀，练习床上大小便。
　　2.1.5学习股四头肌的等长等张运动。
　　2.1.5.1取仰卧位：做大腿股四头肌的收缩运动，10次/组，3组/次，3次/日。
　　2.1.5.2做患侧直腿抬高运动，10次/组，3组/次，3次/日。
　　2.1.6练习适应术后体位：患肢抬高，膝关节悬空，保持伸直位。
　　2.2术后急性期护理
　　2.2.1手术后6小时去枕平卧，禁食禁水，6小时后可进清淡饮食。观察生命体征变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、SPO2、体温并详细记录，若有异常情况及时通知医生给予处理。术后术侧小腿处垫枕，使膝关节悬空并保持伸直位，防止膝关节屈曲挛缩。
　　2.2.2观察患肢温度、颜色、肿胀程度、末梢血运状况及感觉知觉状况、毛细血管充盈情况及伤口敷料是否清洁干燥、有无渗血渗液情况，局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，注意引流管是否通畅、引流液的性状并准确记录引流量，若有异常情况及时通知医生给予处理。注意协助患者翻身时，避免压迫患肢影响血运，尽量翻向健侧。
　　2.2.3观察患者疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛药物，确保手术当天平稳过渡。
　　2.2.4预防深静脉血栓形成，早期深静脉血栓患者一般无疼痛表现。
　　2.2.4.1严密观察患肢是否肿胀、皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮张力增大等。
　　2.2.4.2术后24小时内按摩患肢小腿肌肉（从足部开始至膝关节以下的小腿部分）。
　　2.2.4.3术后一天做深呼吸运动2~3次/日，5~10分钟/次，并做踝关节屈伸运动。
　　2.2.4.4遵医嘱应用抗凝药物。
　　2.3术后功能锻炼期的康复护理（坐立训练期）
　　2.3.1股四头肌的等长收缩和等张收缩的练习（同术前）。此两种锻炼，在早期恢复中甚为重要，由于患肢肌肉的收缩可以促进肢体静脉及淋巴的回流，减少关节内粘连挛缩，消除肿胀，有利于关节活动障碍的预防和治疗，促进以后功能的恢复。
　　2.3.2取坐位，在床边做抬小腿运动，10次为/组，3组/次，3次/日，应在术后3天患肢无明显肿胀的前提下进行。
　　2.3.3术后2天在CPM上行被动锻炼，应在腰麻置管内注药拔管后，术后引流管拔除前，目的是既做到无痛锻炼，又便于充分引流。角度从40度开始，3分钟1个来回，持续锻炼1小时，每天2次，以后逐日增加角度5-10度，每日2次。术后2周内屈膝超过90度。若疼痛剧烈或皮下淤血应适当减少度数，并遵循三级镇痛的原则止痛，即口服、肌注止疼药，严重者应给予腰麻置管内注药。停机时间，一般手术伤口愈合，主动关节内活动无疼痛，肿胀停止或消退时，大约3-4周。
　　2.3.4屈膝训练
　　2.3.4.1坐位屈曲膝关节：坐在床旁，小腿垂下。将健侧足跟压于患肢的踝部，慢慢地挤压患肢，尽量使患膝关节屈曲，以增加患肢的屈曲度或坐在滑轮椅上进行，患肢的脚放在前侧的地板上，椅子向前滚动，使膝关节的屈曲增大。
　　2.3.4.2站立位屈膝练习：借助助行器或双拐，双下肢平稳站立，尽量同时屈髋、屈膝，保持5-10秒钟，随后伸髋，重复操练。 　　2.3.5伸膝
　　2.3.5.1早期伸膝练习：取仰卧位，将枕头或柱状的毛巾垫于踝关节下，借助重力逐步伸展膝关节，必要时可由家人协助进行。
　　2.3.5.2终末伸膝练习：取仰卧位，将枕头或毛巾放于膝关节下作为支点，主动将足抬离床面，直到完全伸直膝关节为止。
　　2.3.5.3床旁伸膝训练：将小腿垂下，用健侧脚放在患侧的脚跟处，慢慢地尽量向前推，伸直膝关节。
　　2.3.5.4屈曲挛缩患者在后踝处垫软枕使腘窝悬空，以沙袋加压膑前，使膝处于伸直位，夜间可用石膏托将患膝固定于伸膝位。
　　2.3.6抗阻运动：在肢体无肿胀的情况下进行抗阻力锻炼（出院后进行），患者坐于床旁，膝关节屈曲，足背处绑一沙袋（沙袋重量以连续做10次直腿抬高练习不累为宜），做伸膝关节运动，每日训练3组，每组做30次。
　　2.4 起立步行期的康复训练
　　2.4.1术后2周后，手术切口及周围已纤维疤痕化，关节周围韧带及软组织固定较牢固，不易发生脱位，此期以增强肌力为主，扩大关节活动，增强运动量，可由2人搀扶下床站立，重心放在健侧站立10秒钟，再将重心移至患肢站立10秒钟，休息片刻，在患者无头晕的情况下，可扶其在室内行走10步左右；也可扶拐试行下床活动，但拐杖应承担体重的50％，患肢不负重，站立时防止受伤摔交。骨质疏松者尤应注意勿过早负重行走。
　　2.4.2同时要观察患者在训练后的表情及有无疲劳感和心理状态等。
　　2.5出院指导
　　2.5.1保持情绪的稳定。
　　2.5.2合理饮食，进食高钙、高蛋白、高维生素食物，以增强机体抵抗力，促进骨折愈合。
　　2.5.3注意保持大便的通畅。
　　2.5.4加强膝关节屈伸活动，认识主动和被动活动的重要性，坚持锻炼，原则为站-立-坐-蹲（3个月后），若有生命体征变化，关节疼痛，体温升高，关节充血肿胀等及时就诊。
　　2.5.5关节活动时家属在旁陪伴至术后4周，关节活动无痛及无肿胀，督促并协助患者行膝关节活动，注意避免摔跤和外伤。
　　2.5.6减轻体重或控制体重增加，避免患肢负重。
　　2.5.7尽量减少每天上下楼的频率及单次长距离行走，应学会使用拐杖。
　　2.5.8两个月内避免坐矮凳，以免发生不必要的损伤。
　　2.5.9定期随访：术后1个月、3个月、6个月、1~2年门诊复查。
　　3讨论
　　因各种原因引起的严重的关节疼痛、不稳、畸形影响日常生活或工作，经休息、用药、理疗等保守无效者，均可考虑人工全膝关节置换术。膝关节置换术可有效解除膝部疼痛，增加关节活动度，矫正畸形，功能康复训练可获得良好的关节伸屈功能，并促其尽快恢复正常步态，提高患者生活质量，TKA术前术后进行康复活动可以最大限度地改善假体膝关节功能，术后康复活动是否得当直接影响手术效果。在我们所有膝关节屈曲挛缩内翻畸形患者中，虽术中进行了充分的松懈，术后均存在一定程度的患膝伸直滞却，故我们常对此类患者进行沙袋压迫患膝，取得了满意的效果。接受全膝关节置换术的患者均有膝关节疼痛、畸形和功能障碍，因此康复训练应掌握循序渐进的原则，以免发生不应有的损伤。所以说，先进的材料，精湛的技术，只有和适当的术后康复结合起来，才能获得最理想的效果。
　　
　　
　　［1］吕厚山，徐斌，人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成〔J〕。中华骨科杂志，1999，19（3）：155。
　　［2］DhillonKs,AskanderA。Postoperativedeep-veinthrombosisin Asianpatientsisnotararity：aprospectivestudy of 88patientswithnoprophylaxis〔J〕.BoneJointSurgBr,1996;78(3):427-30。
　　［3］顾晓园，励建安，候红等。早期被动运动对全膝关节置换术后膝关节引流量的影响〔J〕。中华理疗杂志，2000，23（5）：262。
　　［4］MontMA,HaasS,MulliekT.etal.Totalkneearthroplastyforpatellofemoralarthritis〔J〕。JBoneJointSurgAm,2002,84-A(11):1977。
　　［5］苗凤珍，韩淑杰，王凤霞。膝关节置换术后［J］。骨科疾病护理及健康，2006，1（1）：218。