不同浓度罗哌卡因复合芬太尼用于镇痛分娩的临床观察
作者：陈友国 李杰 石宪林 张书莉 李仕学
摘要 目的：比较三种不同浓度的甲磺酸罗哌卡因（商品名：泽荣）（以下简称罗哌卡因）伍用芬太尼用于分娩镇痛的效果。方法：将120例足月妊娠，胎儿正常，在妊娠过程中无严重并发症及合并症的产妇随机分成接受0.25％罗哌卡因组（A组），0.20％罗哌卡因组（B组）和0.15％罗哌卡因组（C组），每组各40例。均复合（2ug/ml）的芬太尼。产妇宫缩进入活跃期，宫口开到约3cm时于腰2~3行硬膜外穿刺，向头置管3cm，给3ml1.0%的利多卡因试验后，均一次性注入5ml相应局麻药。观察15min后根据镇痛效果追加相应局麻药3~10ml。采用双盲观察镇痛效果和改良Bromage法记录疼痛分数和运动阻滞情况。记录产妇生命体征，产程进展，分娩方式，胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，产后出血量，胎心宫缩图及催产素使用量。结果：A.B组镇痛效果优级率显著高于C组。Bromage评分A组显著高于B.C组（P<0.05)。三组分娩方式，胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，产后出血量，及催产素使用量相似。结论：0.20％罗哌卡因伍用芬太尼用于持续硬膜外阻滞能提供满意的分娩镇痛，效果确切，适合临床应用。
关键词 硬膜外；阻滞；镇痛；分娩；罗哌卡因；芬太尼
罗哌卡因是继布比卡因之后的新型长效酰胺类局麻药，国内已普遍应用于各种神经阻滞和硬膜外阻滞，但用于分娩镇痛的报道为数不多。与布比卡因比较，心血管系统和中枢神经系统毒性低，镇痛作用强，作用时效长，低浓度时可产生感觉---运动神经阻滞分离。本文将三种不同浓度罗哌卡因用于分娩镇痛。旨在筛选出不影响运动的最佳镇痛浓度，以供临床。
１ 资料与方法
1．1 一般资料
妊娠38周以上，胎儿正常，在妊娠过程中无严重并发症和合并症的产妇，无阴道分娩及硬膜外阻滞禁忌症，自愿接受镇痛分娩者120例，ASA1へ2级。随机分成接受0.25％罗哌卡因组（A组），0.20％罗哌卡因组（B组）和0.15％罗哌卡因组（C组），每组各40例。均复合（2ug/ml）的芬太尼。（表1）
1．2 镇痛方法
在第一产程宫口开大至3cm后，侧卧位行腰2へ3硬膜外穿刺，向头置管3cm，平卧后注入3ml1.0%的利多卡因，5分钟后确信在硬膜外间隙。每组均注入相应局麻药5ml，观察15min后根据镇痛效果追加相应局麻药3へ10ml，以麻醉平面不超过T10为宜，以后每隔2h追加相应局麻药4ml，宫口开全后停药。
如，仅稍感麻木。2级下肢能抬离床面，但撑产床稍费力。3级下肢能抬离床面，但撑产床明显费力。4级下肢不能撑住产床。（4）记录给药后30min,60min,90min及娩出期产妇的血压和心率变化。（5）用胎心监护仪监测胎心及宫缩。（6）记录给药后至宫口开全时间。（7）记录分娩方式，胎儿宫内窘经迫，新生儿窒息，产后出血量。（8）记录催产素总用量。
计量数据均以均数±标准差（x±s)表示，用t检验和x2检验，p<0.05或p<0.01为有显著性或极有显著性差异。
2 结 果
2．1痛觉神经阻滞平面与镇痛效果
三组神经阻滞平面相似，A.B组镇痛效果优级率显著高于C组。A.B两组间差异无显著性。（表2）
A.B组与C组比较.△P< 0.05
2．2下肢运动阻滞情况
A组Bromage评级显著高于B.C组（P<0.05)。）
与A组比较△P<0.05
2．3活跃期和娩出期时间及催产素用量
活跃期和娩出期时间三组相似，催产素用量亦相近，无统计学差异。（表4）
2．4分娩方式及胎儿和新生儿情况
三组分娩方式，胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及产后出血量无统计学差异。（表5）
产妇生命体征平稳，血压，呼吸无明显异常。均给予间断低流量吸氧。
3讨论
在分娩过程中，产痛是普遍存在的，特别是潜伏期的疼痛，可促进机体释放大量的儿茶酚胺，进而抑制有效的节律性宫缩[1]，使产程延长。
罗哌卡因是一种纯左旋新型长效酰胺类局麻药。与布比卡因比较，心血管系统和中枢神经系统毒性低，安全，作用时效长[2]，低浓度时具有感觉-----运动神经阻滞分离的特点。我们选用罗哌卡因和芬太尼复合的方法，因为合用时两者用药量下降，镇痛效果改善或增强而并发症发生率下降[3，4]。罗哌卡因阻断神经轴传导，芬太尼作用于脊髓，既能在脊髓水平阻断伤害性刺激向中枢的传导，又能激活内源性镇痛系统[5]，使镇痛效果更佳，运动阻滞更小和药物副作用更少[6]。
本文三组配方中有三种不同浓度的罗哌卡因复合小剂量芬太尼，减少用药剂量，加强镇痛作用，减少不良反应，起到满意的减轻分娩疼痛的效果。本文研究显示，0.15％罗哌卡因组分娩镇痛的优级率显著低于0.20％罗哌卡因组及0.25％罗哌卡因组。Bromage运动阻滞评级0.25％罗哌卡因组显著高于0.20％罗哌卡因组及0.15％罗哌卡因组。提示0.25％罗哌卡因用于分娩镇痛虽有较强的镇痛效果，同时也有较明显的运动阻滞作用；0.15％罗哌卡因虽无显著的运动神经阻滞作用，但其镇痛效果相对较差；而0.20％罗哌卡因既有较强的镇痛效果，又无明显的运动神经阻滞作用，是分娩镇痛的最佳有效浓度。Schug SA等[7]研究表明，0.30，0.20％和0.10％罗哌卡因虽然均有镇痛效果，也有不同程度的运动神经阻滞，其中以0.20％的罗哌卡因达到了感觉和运动的最佳平衡，和本文研究结果一致。
通过对120例镇痛分娩产妇的观察，均无呼吸系统，循环系统等并发症；娩出的胎儿也无呼吸，循环抑制。其中14例因胎儿宫内窘迫急诊行子宫下段剖宫产，手术时只需追加高浓度局麻药（2%利多卡因8へ13ml）即可，不需另作穿刺。
本研究结果提示，选用0.20%的罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛的效果确切，无明显不良反应，可达到感觉和运动的最佳平衡，值得推广应用。
［1］ 曲元，吴新民，徐成娣等，腰麻---硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性，中华麻醉学杂志，2000，20：216へ219。
［2］庄心良，曾因明，陈伯鉴.主编.麻醉学第3版.北京：人民卫生出版社，2003,630へ633。
［3］ 安刚，薛富善，主编，现代麻醉学技术，第一版，北京：科技文献出版社，1999，1224へ1226，1229，1305
［4］ Thomas J M,Schug SA.Recent advances in the pharmacokinetics of Mocal anaethetics.Clin Pharmacokinet,1999 36:67へ83
［5］王显春，魏进珍，王锐等，老年人上腹部手术后静脉与硬膜外镇痛对内分泌的影响，中华麻醉学杂志，2000，10：636
［6］Kanai Y, Katsuki H, Takasaki M, et al. Comparisons of the anesthetic potency and intracelluclar concentrations of S(-) and R(+) bupiracaine and ropivacainine crayfish giane axon in vireo .Analg, 2000,90:415へ420.
［7］ Schug SA,Scott DA,Payne J,et al.Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery.Br JAnaesth,1996,76:487へ491.
