中西医结合综合治疗脑梗死１２２例临床观察

摘要 目的：观察脑梗死的中西医结合药物配合早期康复的效果。方法：将122例脑梗死病人随即分为三组，西药组：采用甘露醇、低分子右旋糖酐、尼莫地平片；中西医结合药物组：在西药组的基础上加用复方丹参注射液、补阳还伍汤加减、；中西结合药物配合早期康复组在中西医结合组的基础上加用针灸、循经按摩、运动等康复治疗。结果：中西医结合药物配合早期康复组疗效最好，中西医结合药物组次之，单纯西药组疗效最差，三者存在着显著性差异和极显著性差异。结论：中西医结合药物加早期康复治疗脑梗死安全有效、且效果显著值得临床推广。
　　关键词 脑梗死；中西医结合；早期康复；复方丹参注射液
　　
　　脑梗死是一种致残率很高的缺血性脑血管病，占脑卒中的53.6%[1]。目前多采用中西医结合治疗方法,近年来有人提出了早期康复的综合疗法,在临床取得了良好的果效,作者将122例脑梗死患者随机分为三组,采用三种不同的方法进行治疗,报告如下：
　　１资料来源及方法
　　1．１ 资料分析
　　 122例脑梗死患者均为2002.10-2005.2住院病人，全部病例均为首次发病后72小时内入院，全部病例均具有典型的临床症状，经头颅CT检查证实，诊断符合1986年全国脑血管病会议诊断标准[2]。西医治疗组40例，男22例，女18例 ，单纯肢体功能障碍者16例，肢瘫伴言语不利者24例，伴高血压者23例，平均年龄60.6±13.1岁；中西医结合药物治疗组<以下简称中西组>40例，男25例，女15例，单纯肢体功能障碍者14例，伴语言障碍者26例，高血压者22例，平均年龄61.7±12.3岁，中西医结合药物配合早期康复治疗组<以下简称康复组>42例，男26例，女16例，单纯肢体功能障碍者17例，肢体伴语言功能者25例，伴有高血压者21例，平均年龄61.9±12.5岁，详见表1。
　　
　　根据1986年全国第二次脑血管病会议通过的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准[3]，三组治疗前神经功能缺损程度积分比较，P>0.05，无显著性差异，有可比性，见表2。
　　表2 中西医结合综合治疗脑梗死122例，临床观察3组治疗前病残程度积分比较
　　
　　１．2方法
　　三组均采用20%甘露醇125ml-250ml静点，1-4次/日，连续应用1-3天；低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次，10次为一个疗程，停7日后再行第二疗程，可连用两个疗程；常规服用尼莫地平20-40mg，1-3次/日；中西组加用复方丹参注射液30ml入低分子右旋糖酐中，疗程同低右，舌红苔黄脉数者加用安宫牛黄丸1丸。加用中药汤剂，基本方为补阳还伍汤加减。生芪、当归、赤芍、地龙、桃仁、红花、葛根、丹参。手足拘挛者加全蝎、僵蚕；舌强语蹇者加郁金、菖蒲、远志、全瓜蒌、胆南星；手足瘫痪者加桂枝、桑枝、防风、威灵仙。康复组在中西组的基础上加用中医循经按摩、点穴、针灸治疗，每日一次，常用的穴位：上肢取天宗、曲池、手三里、内关；下肢取环跳、申脉、足三里、阳陵泉；伴痉挛性瘫痪者加风池、百会、合谷、太冲。面瘫者取人中、夹承浆、夹车、医风、配对侧合谷；言语不利者取风池、廉泉、百会、天突、舌针。除此以外还加用运动疗法：肌力0级的单纯被动运动，肌力I级以上者主动运动和被动运动相结合。每次运动5-10分钟，每日5-10次，可训练家属协助对病人进行治疗。除了运动训练外还应对病人进行语言的康复、心理的疏导，对不同的病人留置不同的作业训练，早期康复由病人入院当日开始。
　　２ 结果
　　疗效评定标准：根据1995年中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的脑卒中患者疗效评定标准[4]判定疗效：基本痊愈 功能缺损评分减少90%-100%；显著进步 功能缺损评分减少46-89%；进步 功能缺损评分减少18-45%；无变化 功能缺损评分减少或增加<18%；恶化 功能缺损评分增加>18%。
　　 　　从本资料观察三组病例中，中西医结合早期康复组愈显率明显高于其他两组(P<0.05P<0.01)；中西医结合组愈显率高于西医组（P<0.05），提示中西医结合配合早期康复用于脑梗死的疗效优于中西医结合药物治疗，而后者又明显优于纯西药治疗。总有效率中西医结合配合早期康复与西医组存在极显著性差异，而中西组与西医组、早期康复组与中西组之间无显著性差异。
　　３ 讨论
　　医学认为脑梗死是由于脑缺血造成脑组织缺血缺氧、细胞坏死。治疗目的就是在最短的时间内改善脑组织的血液供应，尽可能抢救濒于死亡的脑细胞（即半影区细胞）。其方法有溶栓治疗、应用血液稀释剂、OFR清除剂、Ca++拮抗剂等。溶栓疗法是目前最先进的方法，但只适用于很少一部分病人，绝大多数病人需要采用其他方法。本资料中三组病人均采用自由基清除剂-甘露醇（同时具有脱水、抗脑水肿作用）、Ca++拮抗剂-尼莫地平、血液稀释剂-低分子右旋糖酐（同时抗血小板聚集）作为基础治疗（即西医组）。
　　中医学认为脑梗死属中风范围，多由机体阴阳失衡、脏腑功能失调、气虚血瘀、风痰阻络所致，传统方剂补阳还伍汤即专为中风所设。中药复方丹参注射液，由丹参、降香提取而成，出具有传统的活血化瘀功效外，以致缺血区的脂质过氧化反应，增加超氧化物歧化酶的活性，从而纠正内皮细胞紊乱、增加缺血区脑血流量，减轻脑细胞损伤和脑水肿，神经功能得以改善。现代医学还证实其有清除氧自由基作用、膜稳定作用、Ca拮抗作用，能减少ATP降解、抑制血栓烷素TxA2形成、防止血小板激活、并降低脑膜微血管的通透性、减轻脑水肿[5-8]。本资料中西组在基础治疗的基础上辩证应用传统中药方剂补阳还伍汤加减，配合中药复方丹参注射液，取得了较单纯西药组更好的疗效。
　　脑梗死后，迅速造成了上运动神经元对下级神经元的失控、病侧肢体的血管神经性营养不良、肌力、肌张力、反射的改变。早期进行康复可明显减少脑卒中继发障碍的发生并减轻其程度[9]。早期对病者的肌肤按摩，患肢关节被动性运动和把患肢放在功能位上对防止肌肉痉挛、关节僵硬有重要意义。按摩和肢体的被动运动可以改善肌肉的营养和肌力，肌肉和关节的运动反过来向中枢神经系统提供大量本体感觉的冲动输入，使病灶尚未完全坏死的神经细胞兴奋性增高而有利于功能的恢复和脑功能的重塑。针灸的作用在于调动机体内固有的积极因素及自我调整机能和自我康复能力等自稳机制，激发、推动机体的自我调整能力，尽早使病理状态向生理状态转化，以减少因病理状态过长而出现的后遗症。针灸对于脑梗死的治疗作用已经得到了广泛的承认，但作为早期康复手段临床应用不多。本资料对42例脑梗死病人进行早期康复治疗，疗效满意，安全有效。
　　早期使用活血化瘀药物具有改善微循环、缓解脑血管痉挛、降低血液粘滞度和毛细血管通透性、减少血浆渗出的作用，并能增加吞噬细胞功能，加速纤维蛋白溶解和促进出血吸收[10]。本资料对42例脑梗死病人进行早期中西医结合药物治疗较单纯西药治疗疗效显著。
　　近年来王拥军[11]提出了卒中单元的医疗管理模式，该模式提高医疗疗效，为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康等。卒中单元是一种病房管理系统，在这个新的病房管理体系中，应是一种多元医疗模式，需要多学科密切合作。我们的治疗思想及这一理念一致，并需要在多学科参与方面进一步完善。
　　本资料的三组结果，显示了中西医结合配合早期康复的综合治疗方法是目前最有效的治疗方法之一，但起作用的机理是累加、协同、或是通过其他什么途径起作用尚不能肯定，有待于更多的基础研究和更大规模的临床试验来验证。
　　
　　资料
　　[1]陈丹阳.北京市70万人群脑卒中流行病学调查.医药杂志[J].1986;(11)653-659
　　[2]王新德.1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订“各类脑血管疾病诊断要点”,中华精神神经科疾病杂志[J];1988:21(1).60
　　[3]孟家眉.1986年全国第二次脑血管病学术会议通过“对脑卒中临床研究工作的建议”[J],1988;21(1).57
　　[4]王新德.各类脑血管病诊断要点.中华神经精神科杂志1996;29(6):379-381.
　　[5]新生儿硬肿症的抗氧化剂治疗.医学信息[J].1995;8(5)
　　[6]卢红，李素英，刘麦仙，等.中西医结合治疗出血性脑梗死临床观察.中国中西医结合急救杂志[J]，2001,7(8):231-232.
　　[7]刘翔, 张艳. 复方丹参对脑梗死患者血管内皮细胞分泌功能发的影响.山东医药[J],2006,46(14):47.
　　[8]闵连秋,党立颖,子维艳等.复方丹参注射液治疗急性脑梗死的疗效及作用机理探讨.中国中西医结合杂志[J],2002,22(5):353-355.
　　[9]方定华.脑血管病早期康复与流程.中国实用内科杂志[J].1994;14(12):715.
　　[10]薛金占,郭海洋.论脑出血急性期的中医治疗法则.中国中西医结合急救杂志[J],2000,7(3):187-188.
　　[11]王拥军.脑卒中[M].北京: 技术出版社,2003,5-6,310-312.