老年抑郁的心理治疗方法

　摘要老年抑郁症是指首次发病于60岁以后，以持久的抑郁心境为主要临床表现的一种精神障碍。多项研究表明，对于老年抑郁症心理与药物治疗具有同等重要的作用。文章分别介绍了行为治疗，认知行为治疗，认知读书疗法，问题解决治疗，短程心理动力治疗和回忆治疗等六种有关老年抑郁的主要心理治疗方法。
　　关键词 老年；抑郁；心理治疗
　　
　　1前言
　　抑郁症是一种常见的情感性精神障碍，以显著而持久的心境低落为主，并有相应的思维和行为改变。临床表现为心境低落，思维迟缓，言语动作减少，并伴随有食欲降低、性欲减退、睡眠障碍等躯体症状[1]。老年抑郁，不是以病因而是以发病年龄界定的，即泛指发生于老年期(60岁以后)这一特定人群的抑郁症。内含较广，既包括原发性(含青年或成年期发病，老年期复发)和见之于老年期的各种继发性抑郁。严格而狭义的老年抑郁是特指60岁以后首次发病的原发性抑郁[2]。由于生理、心理的变化，对生活适应能力的减弱、各种慢性疾病的影响、缺乏人际交流和情感支持等原因，老年抑郁的发生率明显高于普通人群[3]，是抑郁的高发群体。由于所使用的老年抑郁诊断标准，评估工具以及所研究人群的不同，老年抑郁症的流行学研究结果差异较大。一般认为我国老年抑郁症的患病率为1%～5%[4]。
　　我国目前对抑郁症的治疗一般采用药物治疗。药物治疗抑郁症，对改善患者的症状是十分有效的，但却不能预防其复发。而且，虽然抗抑郁药物不具成瘾性，但其不良反应是一个严重的问题，几乎所有的抗抑郁药物均有不良反应，长期服用对胃肠道和肝脏也有一定损害，从而导致难以坚持服药的问题，更会影响患者的工作能力和生活质量。尤其是对老年人来说，本身的身体情况已经不如从前，对药物副作用的抵抗能力就是一个很严重的问题。对老年抑郁患者采用药物治疗，在药物的选择上应该慎之又慎。国外对老年抑郁症的治疗中，把心理治疗与药物治疗放在了同等重要的位置，已经有多项研究表明，心理治疗与药物治疗具有同等重要的作用，虽然药物治疗能更快地改善抑郁症状，但心理治疗对于防止抑郁症复发有良好的作用，并且心理治疗没有副作用，更加适合老年人这样一个群体。
　　
　　2六种主要的老年抑郁症心理治疗方法
　　
　　2.1行为治疗
　　行为治疗的观点认为行为是通过后天的学习获得的，不好的(指不符合社会要求的)、不正常的行为是在不利的环境条件(包括周围的人们)影响下某种不适当学习的结果。通过发现和改变不利的环境条件，采取一定的、强化和训练等治疗措施，就可以改变、矫正或治疗不良或不正常行为，达到适应环境的目的。在对抑郁症的治疗方面，行为治疗强调情绪和行为之间的关系，认为抑郁产生的原因是存在太多令人不愉快的事件，缺少令人愉快的事件。因此，在行为治疗的过程中，应该教会患者监控自己的情绪，记录下生活中令人愉快和不愉快的事件。通过这个过程，进一步认识抑郁情绪与对情绪产生消极影响的事件之间的关系。正是因为参与令人愉快的事件能对情绪产生积极的影响，行为治疗的目标就是提高患者识别，计划和增加令人愉快的事件的能力。
　　2.2认知行为治疗
　　认知行为治疗起源于美国心家贝克，是由认知理论和行为治疗相互吸纳、相互补充形成的系统心理治疗方法。它认为认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为相互作用的关系在一些人身上常表现出一种恶性循环，即错误的认知观念会导致不适应的情绪和行为，而这些情绪和行为也反过来影响认知过程，给原来的认知观念提供证据，使之更加巩固和隐蔽，使问题越来越严重。认知行为治疗方法就是要通过矫正技术改变患者不合理的认知观念，并时刻把认知矫正与行为矫正联系起来，努力在两者之间建立一种良性循环，取代原来存在的恶性循环，从而使原来不良症状减轻、消失。
　　在抑郁症治疗方面，一般认为，临床上老年抑郁性神经症的发病与不能正确对待伴随老龄期出现的一些现实问题有关。因此，在认知行为治疗过程中首先应该告诉病人所患疾病的性质及预后，使其不要过度担心。然后共同分析发病原因，使之了解疾病是心理刺激(应激)的后果，如老年退休后不适应、对身体老化及原有疾病的担心等，都可成为应激事件而影响心理，出现抑郁症状。此外，由于老年抑郁症患者主诉躯体不适多，疑病观念强烈，情感脆弱、波动性大，往往不能很好表达抑郁情绪。因此，在使用认知行为疗法治疗抑郁症时，还需耐心倾听患者各种不适，鼓励患者表达抑郁情绪，在此基础上帮助患者分析自己对环境和自身的认识，让患者明白自己的认知模式存在问题，从而矫正自身的错误认知。然后督促患者练习更换自己的错误认识，建立起健康正确的态度。最后帮助患者制订行为计划，如医生可帮助患者制订一个日常生活工作表，督促患者去完成，以提高和激发患者的兴趣;而且做计划本身，就已经使患者开始关心自己的日常生活，无形中就改变了生活态度。亦可采用循序渐进的方法，让患者一步一步完成指定的任务，证明自己有能力做事情，从而转变消极悲观态度。综上所述，认知行为治疗的首要目标是帮助抑郁老年人识别，挑战和改变适应不良的信息处理。
　　2.3认知读书疗法
　　“认知读书疗法”也称“图书治疗”，是一种在医生或有关专业人员指导下有选择、有计划、有指导的阅读活动，是治疗疾病的一种辅助手段。在西方也有几百年的，目前仍受到国外医学界和图书馆界的普遍重视。《韦氏新国际词典》第三版这样解释认知读书疗法：1用有选择的读物辅助医学和精神病学的治疗；2通过有指导的阅读，帮助解决个人问题。认知读书疗法被广泛的应用在抑郁症的治疗当中，精神科医师根据患者的不同病情，从35本书中为他们开具处方。这些书主要分为两类，一类是帮助患者认识心理疾病，了解这些病是如何影响他们的思维与行动的；第二类是一些自助书籍，患者通过自学里面的方法来排除消极情绪。例如有的练习鼓励患者把自己的感受写下来，然后分析，认识它们，找出其中的消极因素，想办法摆脱。患者平时在家自我阅读治疗，每周到诊所接受一次心理辅导，如果四个星期后患者反映没有效果，医生再给他们进行药物治疗。认知读书疗法采用自我管理的治疗形式来治疗抑郁。研究者和治疗者在治疗过程中与患者接触得最少。与抑郁的认知理论一致，该治疗的首要目的是帮助患者识别和挑战适应不良的认知过程。
　　2.4问题解决疗法
　　问题解决治疗了教导来访者社会心理技巧来提供心理治疗的趋势。他是以认知心理学关于问题解决的研究为理论基础，从求助者现实问题的解决和正常的社会相适应入手，注重发展求助者解决问题能力，在不迷失目标的前提下积极整合多种心理疗法的精华。其目的是帮助患者识别和确认问题、检查解决问题的方法，使患者能够控制问题而不是被问题控制。问题解决治疗包括教导来访者如何使用一步接一步的过程来解决问题。一般过程教导可以分作两个主要部分：①把问题-解决定位应用到生活中，②使用合理的问题-解决技巧。运用问题-解决定位一般包括把问题当作是挑战，认为问题是能够解决的，以及意识到有效的解决问题需要时间和系统的努力。合理的问题-解决技巧包括：①当问题发生的时候努力识别，②定义一个问题；③努力理解这个问题；④设定与这个问题有关的目标；⑤产生可选择的解决方案；⑥评估和选择最理想的选择；⑦执行选择的方案；⑧在问题解决时评估努力的效果。假如解决问题的努力失败了，个体可以回到任何一个步骤重新开始[5]。问题解决治疗的特色是治疗者口头和书面呈现步骤，在治疗中和家庭作业中都伴随指导练习，解决真正的问题。为了达到好的疗效，治疗者一般会推荐来访者接受8-16次治疗，每次1，5到2个小时。 2.5短程心理动力
　　有关抑郁症的病理论可以追溯到Freud的早期工作，即认为抑郁是力比多的阻断和由于童年口欲性期情绪困难所致。动力学理论则认为抑郁的产生是由于自我的压抑—即童年期的客体丧失和失望导致自尊的伤害和不能摆脱的内心冲突。传统的精神动力学治疗大多来源于精神分析，具有疗程长，治疗程式缺乏规范和对照研究困难等不足。因此自80年代以来，相继出现了一系列短程动力学治疗方法，其中用于治疗抑郁病人的有Strupp的限时动力学治疗和Luborsky的支持表达治疗。这些疗法的治疗的取向是以解决焦点冲突为主。基本特点是：①面对和正视问题；②澄清；③解释或释义等。选择短程心理动力治疗一般应该遵循的标准是病人能够察觉到自己有焦点冲突，能够从感情关系上理解思考冲突，有强烈的求治动机。病人在生活中至少能与一个人建立密切的关系，在治疗中就较易与治疗师建立治疗关系，也能容易耐受因治疗激发的焦虑重视。如果对试探性的解释有反应，治疗的预后可能就好。严重的抑郁患者一般不适合采用短程心理动力治疗[6]。
　　2.6回忆治疗
　　回忆疗法(ReminiscenceTherapy)是通过对过去事件、情感及想法的回顾，帮助人们增加幸福感、提高生活质量及对现有环境的适应能力的一种治疗方法。是仅有的少数专门针对老年人设计的心理干预方法中的其中一种。一般要求患者回忆他们的生活史，把焦点集中在特别重要的积极或者消极生活事件上。回忆疗法认为，在回忆个人的生活史时，患者对这些生活事件的观察更加深入。回忆的过程可以帮助解决内心冲突，帮助患者接受自己生活中的成功和失败。在引导老年人回忆往事的过程中应该注意使用老照片、服装、、电影、杂志以及物品等促进老年人回忆的过程。例如和老年人一起看过去的照片聆听老年人诉说往事及内心的感受。此外，音乐也是促进回忆的工具，音乐可以在讨论过去的工作、婚礼等重要的人生经历事件时充当重要的角色。通过使用特定风格或时代的音乐，干预人员可以与老年人一起分享对音乐的感受，引导老年人讨论这些音乐对自己的生活产生的影响，引发对往日生活经历的回忆，逐步缓解老年人抑郁的心境，重新树立生活的信心。
　　回忆疗法是一种简便易行的心理干预方法。自Butler提出回忆性干预的设想以来，国外已有多项回忆疗法用于老年人抑郁干预效果的研究。Hsieh等[7]针对老年抑郁患者实施回忆性干预的效果进行了系统评价，认为回忆疗法是一种可实行的、有价值的干预方法，能在一定程度上缓解老年人的抑郁情绪。
　　
　　3
　　
　　老年抑郁症除了以上几种常用的治疗方法以外，还有一些其他的方法。比如，Viney(1989)等发现个体构想治疗比没有治疗的控制条件优越[8]。Dhooper(1993)等在一项研究中使用团体共同处理治疗，发现这种干预比没有治疗的控制组好[9]。人际间咨询是从人际间心理疗法中发展出来的一种短期疗法，在Mossey(1996)等的一项研究中用来治疗抑郁。人际间咨询被发现比注意力-安慰剂控制组效果好[10]。Scogin(1989)等发现行为行为读书疗法与认知读书疗法有同样的效果，比延迟治疗控制组优越[11]。Gallagher(1982)等发现洞察疗法能与行为和认知行为疗法相比，都是有效的[12]。Klausner(1998)等发现目标聚集治疗比记忆力恢复治疗更加有效[13]。但是，这些方法都缺少相应的对照研究，其治疗效果还不能得到充分的肯定，在更广泛的范围内推广运用不如前面提到的6种常用方法。
　　对老年抑郁症的心理治疗方法进行总结是有实践意义的。因为大多数的临床工作者都是采用折中的定位，通过对各种方法的了解就有机会在多种治疗方法中选择最合适自己治疗气质的方法。从事老年抑郁工作的人也能有多种选择来制定自己的治疗计划，一个病人的问题可以有多种的治疗选择。此外，技术折中还有另外的好处，治疗者可能发现，行为激活可能最适合一个老年抑郁者，而针对一个特殊的生活结合点的记忆恢复技术可能最适合另外一个。一个只选择一种治疗方法而反对其他方法的临床工作者因此可能不能对其患者进行最合适的治疗。
　　通过上述各种方法的治疗，绝大多数的老年抑郁患者的临床症状和社会功能会有显著的改善，但也有极少数的病人对治疗无效。对这类难以用心理治疗方法治愈的病人需要考虑综合治疗，比如，在进行心理治疗的同时采用药物治疗。我国传统的中草药、针灸、气功和太极拳等对抑郁症的治疗也有显著的效果。
　　
　　
　　[1]中华医学会精神科分会编. CCMD3精神障碍技术与诊断标准.第3版.济南:山东科技出版社，2001：87.
　　[2]王祖新.老年抑郁综合征.中国新药与临床杂志，1998，17（3）：175-176.
　　[3]于欣.老年抑郁症的研究现状.中华精神科杂志，1996，29（3）：181-185.
　　[4]陈昌惠.老年抑郁流行病学J.实用老年医学，2001，15(1):3.
　　[5]李先锋，李义安.问题解决疗法:一种基于问题解决认知研究的心理咨询与治疗技术1[J]1健康心理学杂志，2003，11(5):349-3501.
　　[6]Habib Davanloo,Bd. Basic principles and techniques in short-term dynamic psychotherapy.Jason Aronson Inc.Northvale，NewJersey.9-32.
　　[7]HSIEH H F,WANG J J. Effect of reminiscence therapy on depression in older adults:a systematic review[J]. Int J NursStud,2003,40(4):335-345.
　　[8]Viney,L.L.,Benjamin，Y.N.,& Preston,C.A.(1989). An evaluation of personal construct therapy for theelderly. British Journal of Medical Psychology,62，35-41.
　　[9]Dhooper,S.S.,Green,S.M.，Huff，M.B.,& Austin-Murphy，J.(1989).Efficacy of a group approach to reducing depression innursing home elderly residents. Journal of Gerontological Social Work,20,87-100.
　　[10]Mossey,J.M.,Knott,K.A.,Higgins，M.，&Talerico,K.(1996).Effectiveness of a psychosocial intervention，interpersonal counseling，forsubdysthymic depression in medically ill elderly. JournalsofGerontology:Series A:Biological&MedicalSciences，51A，M172-M178.
　　[11]Scogin，F.，&McElreath，L.(1994). Efficacy of psychosocial treatmentsfor geriatric cdepression: Aquantitative review.Journal of Consultingand Clinical Psychology，62，69-74.
　　[12]Gallagher，D.E.，&Thompson，L.W.(1982). Treatment of major depressive disorder in older adult out patients with brief psychotherapies. Psychotherapy: Theory，Research，and Practice，19，482-489.
　　[13]Klausner，E.J.，Clarkin，J.F.，Spielman，L.，Pupo，C.，Abrams，R.，&Alexopoulos，A.(1998). Late-life depression andfunctional disability: The role of goal-focused group psychotherapy. International Journal ofGeriatric Psychiatry，13，707-716.