经纤维支气管镜治疗非肿瘤性肺不张32例临床分析

【摘要】  目的：观察经纤维支气管镜非肿瘤性肺不张的临床疗效。方法：32例非肿瘤原因所致肺不张患者，经常规治疗无效情况下行纤维支气管镜治疗，比较治疗前后临床症状，体征，PaO2、X线胸片、肺CT等指标。结果：32例患者经纤支镜治疗后，显效24例，有效6例，无效2例。结论：纤支镜治疗非肿瘤所致肺不张疗效肯定，但尚有一定局限，操作过程中应严格遵守操作规范，并作好积极抢救准备。

【关键词】  肺不张；支气管镜检查；手术后并发症

肺不张常见于肺癌、肺结核、肺部炎症，但一些常见危重疾病所致的肺不张比例也逐渐增多。我们用纤维支气管镜（以下简称纤支镜）对非肿瘤性原因所致肺不张病例治疗取得了较好的效果，现分析报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  本组32例患者均为2003.5~2008.5月在我院住院的患者，其中男25例，女7例；年龄52~79岁，平均67岁；因颅脑、胸腹外伤及术后致肺不张11例，脑血管疾病致肺不张8例，老年性肺炎致肺不张7例，急性药物中毒致肺不张4例，醉酒后致肺不张2例。所有患者均经X线胸片或胸部CT确诊为肺不张，经常规治疗无效后行纤支镜治疗。

    1．2  方法  术前检查心电图和血小板计数，无禁忌证时再行纤支镜检查。操作时进行心电监护及SpO2监测。气管导管、喉镜，心电除颤器、呼吸机备用。常规用2%利多卡因喷雾麻醉咽、喉及鼻黏膜，使用Olym-pas BF p40 纤支镜经鼻腔插入，根据影像学检查所示病变部位，仔细观察各叶、段管腔内情况，间断吸引支气管内的分泌物、脓痰及血凝块，较大的痰痂或血凝块可夹出或夹碎吸引，尽量将堵塞物吸出，再在堵塞的肺叶段支气管开口处注入生理盐水5mL，反复冲洗。操作中密切监测患者的反应及心率、SpO2 变化，当SpO2 过低时暂停操作，给予高流量吸氧或退出纤支镜，情况允许可重复进行。

    1．3  疗效判定  （1）气急、气促症状缓解，咳嗽、咳痰量减少；（2）患侧肺呼吸音增强，肺部痰鸣音减少或消失；（3）PaO2升高≥2.6kPa；（4）胸部X线或肺CT示病灶消失，肺复张范围≥50%。具备以上任意3项为显效，2项为有效，否则为无效。

    2  结果

    经纤支镜治疗后，32例患者中有30例病情得到改善，其中显效24例，有效6例，总有效率93.8%。治疗后PaO2为（12.30±2.12）kPa，比治疗前（8.42±2.20）kPa，明显上升（t=8.87，P<0.01），2例治疗无效。操作过程中均有不同程度的心率增快，SpO2下降，停止操作，吸氧或吸出分泌物后可较快恢复，无1例发生严重并发症和意外。

    3  讨论

    肺不张是危重疾病、头颅及胸腹外伤或术后常见的并发症，特别是老年人，支气管阻塞是导致肺不张的主要原因。造成阻塞的物质主要是粘稠的分泌物，痰栓及血凝块，其形成的原因多见以下几种：（1）胸部及肺部手术、外伤后，支气管内渗血易与痰液形成较硬的血凝块或痰栓，而患者由于卧床、胸痛、咳嗽无力、惧咳，术后麻醉剂对咳嗽反射的抑制，最终使分泌物潴留，阻塞支气管，导致肺不张；（2）颅脑术后或脑血管疾病昏迷患者，咳嗽反射消失，胃内容物误吸，易致支气管感染，加上限制液体的补充，脱水等，使分泌物干燥结痂，易形成支气管阻塞致肺不张；（3）老年人特别是原有呼吸道疾病和吸烟者，呼吸道廓清能力下降，免疫功能低下，肺感染无法控制，咳痰无力，易形成痰栓而致肺不张；（4）有机磷农药中毒及醉酒患者，易出现胃内容物返流，误吸而致吸入性肺炎，阿托品的大剂量使用，使气管粘膜分物减少，痰液粘稠，不易咳出，易形成肺不张［1］。以上原因所致肺不张，严重影响肺的通气和换气功能，通气灌注比例失衡，肺内分流增加，致缺氧呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭。因此，保证通畅的气道常是危重患者救治的关键［2］。当采用刺激咳嗽、深呼吸运动、翻身拍背、体位引流、加强吸痰、加强气道湿化、使用抗炎、祛痰药物、补液等常规手段治疗后仍无效时，应使用纤支镜进行抽吸及灌洗，可有效治疗患者的肺不张，从而挽救患者的生命。有些患者如肋骨骨折，血气胸及胸腹联合手术后等患者不能用拍背等方法刺激咳嗽，纤支镜就成为解除肺不张的唯一有效工具［3］。重度颅脑损伤患者误吸的发生率为40%~60%，如不及时清除气道分泌物，可使病情加重，直接威胁患者生命。纤支镜吸痰在很大程度上降低了肺部感染的发生率，降低了气管切开的发生率［4］。气管切开后气道的防御屏障完全遭到破坏，气管与外界直接相通，加上部分使用呼吸机盲目吸痰等侵入性操作，极易诱发感染，有研究表明其感染率甚至达到100%［5］。纤支镜既可在直视下明确肺不张的部位和原因，还可通过反复冲洗和抽吸彻底清除气道内的堵塞物，使气道恢复通畅［6］。本组32例患者均是在常规治疗无效的情况下及时行纤支镜治疗，总有效率达93.8%，无明显的严重并发症，疗效肯定，明显缩短治疗时间，减少治疗费用。本组2例无效病例，均系老年危重患者，免疫功能低下，咳嗽反射消失，气道内感染无法有效得到控制，气道内分泌物无法彻底清除所致。本组病例操作过程中均有不同程度心率增快，与纤支镜操作过程中的刺激有关，停止治疗后均可恢复。部分病例有一过性低氧血症，部分病例治疗过程中可见SpO2增加，与气道阻塞解除有关。纤支镜检查是一项有创操作，治疗中仍存在一定风险［4］，特别是老年人，原有心肺疾病患者，治疗中需严格遵守操作规范，并在心电监护下进行，并做好积极抢救准备。

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  1 胡智星，蒋国平，倪笑媚,等.纤维支气管镜急诊床边治疗有机磷中毒农药中毒伴急性肺不张［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（2）：151

2 韩智国，季风云，隋庆梅,等.纤支镜对急性肺不张的治疗价值［J］.内镜杂志，2002，8（9）：55-56

3 王辰，张杰.支气管镜在呼吸疾病中的应用及评价［J］.中国实用内科杂志，2001，21（8）：472

4 徐鹏，黄丽君，毛瑞.纤维支气管镜在重型颅脑损伤患者治疗中应用的效果评价.天津护理杂志,2007，15（6）：312

5 谢明水，郝建春，刘国政,等.颅脑外伤气管切开患者感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2005，15（6）：631-633

6 张珍祥.“纤维支气管镜临床应用指南”之我见［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（3）：133