经尿道膀胱颈切开治疗女性膀胱颈梗阻

                 作者：凌海滨 李凤歧 武爱荣

【摘要】  目的：评价经尿道膀胱颈切开女性膀胱颈梗阻的疗效。方法：12例经影像尿动力学和膀胱镜检查诊断为膀胱颈梗阻的女性患者，行经尿道膀胱颈切开术，采用SPSS软件比较术前术后尿动力学参数。结果：12例患者术后平均最大尿流率（Qmax）21±4?7mL/s较术前平均Qmax8?4±3?2mL/s显著增加，平均排尿量305±122mL较术前185±82mL显著增加，平均残尿量16?5±12mL较术前135±121mL显著减少，排尿症状明显改善。结论：经尿道膀胱颈切开治疗女性膀胱颈梗阻疗效显著。

【关键词】  经尿道膀胱颈切开；膀胱颈梗阻；影像尿动力学；治疗

　　女性膀胱颈梗阻是女性下尿路梗阻的重要原因之一，患者因膀胱出口梗阻而发生进行性排尿困难，如不及时处理，可在此基础上导致尿路扩张积水、肾功能不全或合并感染。我院从2001?1~2006?1月共收治女性膀胱颈梗阻患者12例，均采用经尿道膀胱颈切开治疗，效果满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1?1  一般资料  本组12例均女性；年龄36~72岁，平均56岁；病程2~10年,平均4?8年。所有患者临床表现下尿路梗阻症状，包括尿踌躇、尿中断、尿流细、排尿费力。查体肛周感觉和肛门扩约肌张力均正常。影像尿动力学均显示明确膀胱颈梗阻，膀胱镜检查膀胱壁广泛小梁小室形成，后唇增生性抬高，颈部粘膜苍白僵硬。

　　1?2  手术方法  连续硬膜外麻醉或腰麻后，取截石位，置入电切镜。用针状电极于膀胱颈5点和7点处切开，其长约1cm,深约6~8mm,至近浆膜处纤维组织，两点间膀胱颈后唇逐层切除。充分止血后，置入导尿管，术毕。标本送病理检查，术后3~7d拔除尿管。

　　1?3  统计  采用SPSS软件配对t检验。

　　2  结果

　　2?1  尿动力学参数检测结果  本组12例患者术前及术后拔除尿管后行影像尿动力学检查，平均Qmax21±4?7mL/s较术前平均Qmax8?4±3?2mL/s显著增加，术后术前平均Qmax有显著差异（P<0?01）；平均残尿量16?5±12mL较术前平均残尿量135±121mL显著减少，术后术前平均残尿量有显著差异（P<0?05）；术后平均排尿量305±122mL亦明显大于术前185±82mL，提示术后术前平均排尿量亦有显著性差异（P<0?01）（见表1）。

　　2?2  病理结果  10例临床诊断膀胱颈硬化患者病理类似，报告膀胱颈粘膜上皮增生，鳞状上皮化生，固有膜水肿，慢性炎细胞浸润，平滑肌纤维组织增生。2例临床诊断膀胱颈后唇抬高合并功能性膀胱颈硬化患者病理报告为变性增生的平滑肌纤维组织。

　　2?3  随访结果  术后12例患者随访6~50个月，平均35个月。11例治愈，临床症状消失，患者排尿正常；1例好转。

　     表1  经尿道膀胱颈切开女性膀胱颈梗阻尿动力学参数手术前后的比较（略)
   
　　3  讨论
　　
　　下尿路没有手术史的女性罹患膀胱颈梗阻的人极少，占女性下尿路梗阻的6?5%[1],临床有些女性患者可出现膀胱颈部硬化症从而导致不稳定膀胱。本组12例患者临床表现下尿路梗阻症状：包括尿踌躇、尿中断、尿流细、排尿费力、尿频尿急等，其中2例还表现储尿痛、反复尿潴留。膀胱镜检查2例储尿痛患者梗阻表现不明显，膀胱颈后唇增生性抬高，颈部粘膜无苍白；另外10例均有明显小梁小室形成，颈粘膜苍白僵硬，后唇增生性抬高，膀胱颈狭窄。这是由于最初平滑肌肥大，后有胶原沉积膀胱壁肌被之代替，扩大的肌细胞间隙也有弹力蛋白沉积，这些变化导致膀胱收缩力和顺应性下降，随着梗阻程度加重而出现不同程度的下尿路梗阻症状。诊断该病除病史、临床症状、膀胱镜检查外，影像尿动力学检查为最佳方法[2]。排尿时如果逼尿肌收缩良好，平均最大逼尿肌压力>50cmH2O，而膀胱颈不开放或开放不全，Qmax<15mL/s，可诊断原发性膀胱颈梗阻；如果逼尿肌收缩及膀胱颈开放均良好，而尿道膜部开放不良，则为失调性排尿或假性逼尿肌外括约肌失调；如果逼尿肌收缩无力，膀胱颈开放良好而膜部开放不良，则诊断为外扩约肌痉挛或远端尿道狭窄。功能性膀胱颈梗阻的女性患者经α受体阻滞剂治疗后有效率为56%[3]，Kessler[4]在15例功能性膀胱颈梗阻的女性患者应用特拉唑嗪治疗的有效率为66?7%，但机械性梗阻药物治疗效果差。本组有储尿痛的2例患者经α受体阻滞剂治疗早期有效，后期效果不佳，而另外10例患者经α受体阻滞剂治疗均无效。以前应用开放膀胱颈部“楔形”切除术，因术者畏惧直肠损伤往往切除深度不够，未能将膀胱颈硬化的狭窄环彻底切断，故术后效果不理想。随着腔内泌尿外科技术不断进展，经尿道电切术已成为膀胱颈硬化症的首选手术方法。手术治愈率明显抬高，可达90%以上[5]。膀胱颈梗阻可引起严重症状，甚至影响肾功能。膀胱颈切开的手术指征：①梗阻症状明显，膀胱颈及影像尿动力学明确有梗阻者；②对已造成肾功能不全者，膀胱颈切开术应立即进行，以免为肾衰；③对非神经原性尿道内括约肌痉挛综合征、外括约肌痉挛症等，α受体阻滞剂效疗不佳或病人不能耐受药物的副作用者。此手术主要并发症有出血、穿孔、排尿困难等，而术后出现排尿困难可能是膀胱颈纤维环未完全切开、膀胱颈后尿道暂时性水肿、组织碎片残留堵塞后尿道、膀胱颈口组织悬挂呈瓣膜状，针对不同病因采取相应处理措施，均可解除排尿困难症状。经尿道膀胱颈切开术术式简单有效、手术时间短、损伤小、恢复快、并发症相对少。本组手术结果表明，术后患者平均Qmax、平均排尿量较术前明显增加，平均残尿量较术前显著减少，排尿症状明显改善，随访亦无症状反复，表明此术式治疗女性膀胱颈梗阻有显著的疗效。

【】
  　　1 Groutz A,Blaivas JG,Chaikin DC.Bladder outlet obstruction in women:definition and characteristics/[J/].Neurourol Urodyn,2000,19(3):213?220

　　2 Patel R,Nitti V.Bladder outlet obstruction in women:prevalence,recognition and management/[J/].Curr Urol Rep,2001,2(5):379?387

　　3 Pischedda A,Pirozzi FF,Madonia M,et al.Use of alpha-blockers in female functional bladder neck obstruction/[J/].Urol Int,2005,74(3):256?261

　　4 Kessler TM,Studer UE,Burkhard FC.The effect of terazosin on functional bladder outlet obstruction in women:a pilot study/[J/].J Urol,2006,176(4 pt 1):1487?1492

　　5 Peng CH,Kuo HC.Transurethral incision of bladder neck in treatment of bladder neck obstruction in women/[J/].Urology,2005,65(2):275?278