开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂的临床研究
作者：牛立军 牛志宝 丁燕平 倪建军 陈朝文
【摘要】 目的：探讨开放式肛门内括约肌后位部分切开术慢性肛裂的有效性和术中切断内括约肌的长度及安全性。方法：50例肛裂患者随机分为A、B两组，全部患者均施行肛裂切除术加开放式肛门内括约肌后位部分切开术，A组患者的肛门内括约肌切开长度为0?5cm，B组患者的肛门内括约肌切开长度为1?0cm。术后每日1∶5000高锰酸钾溶液坐浴及换药，直至伤口愈合。记录患者术后平均VAS疼痛指数（1~10分法），服用止痛药氨酚待因的剂量（以片计），伤口愈合时间，肛门形态和功能。结果:两组患者全部治愈，均未发生肛门失禁，在伤口愈合时间上无明显差异（P>0?1），而B组患者术后VAS疼痛指数及服用止痛药氨酚待因的剂量（以片计）与A组患者相比，经统计学处理差异有非常显著性（P<0?01）。结论：开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂是有效的,肛门内括约肌下缘切开1?0cm是安全的。
【关键词】 肛门内括约肌；部分切开术；慢性肛裂
肛裂为外科常见病。对于慢性肛裂，非手术疗法是难以根治的，而手术疗法有多种，疗效各异。我院肛肠科采用开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂50例，疗效满意，并对肛门内括约肌的切开长度进行了对比研究。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1?1 诊断标准 参照《肛肠病学》［1］拟定如下慢性肛裂诊断标准：病程超过2个月；疼痛剧烈且持续时间大于1h；出血；肛门检查可见肛管皮肤全层裂开并形成溃疡，内括约肌暴露，裂口边缘皮肤硬结，伴或不伴哨兵痔、肛乳头肥大。
1?2 一般资料 按上述诊断标准确诊的慢性肛裂患者50例，随机分为A、B两组。其中A组25例，男5例，女20例；年龄18～53岁，平均32?2岁；病程2～36月，平均7?1月；后正中肛裂18例，前正中肛裂3例，肛门前后裂并存者4例，伴有哨兵痔者13例，伴有肛乳头肥大17例，平均术前VAS（1～10分法）疼痛指数为7?32。B组25例，男6例，女19例；年龄19～53岁，平均31?9岁；病程2～34月，平均7?0月；后正中肛裂17例，前正中肛裂4例，肛门前后裂并存者4例，伴有哨兵痔者14例，伴有肛乳头肥大16例，平均术前VAS（1～10分法）疼痛指数为6?84。两组一般资料经统计学处理，无显著性差异（P＞0?05）。具有可比性。
1?3 治疗方法 术前嘱患者排空大便。俯卧位，髂部下方垫枕使臀部抬高。用0?5%碘伏溶液消毒肛周皮肤，铺巾。用5ml注射器抽取1%利多卡因5ml于尾骨尖和肛门连线中点处进针，将药物缓慢注射进肛管后浅间隙，然后于肛周分6点进行局部浸润麻醉，每点注射1%利多卡因3ml，药物注射于内、外括约肌之间。麻醉起效后，用0?5%碘伏溶液消毒肛管和直肠。进行肛门直肠指诊及肛门镜检查，排除直肠肿瘤、直肠息肉、肛管肿瘤等恶性病变。对于后正中位慢性肛裂患者，电刀切除溃疡裂口及其边缘皮肤硬结，哨兵痔及肥大肛乳头一并切除，并于后位将珠白色的内括约肌下缘切开，A组的切开长度为0?5cm，B组的切开长度为1?0cm，其它部位的肛裂进行搔刮，以出血为度，并电凝止血。直肠内放太宁拴1枚，明胶海绵2块压切面，凡士林油纱引流肛门。术后普通饮食，常规口服抗菌素药物，疼痛可口服氨酚待因以止痛。控制排便48h。术后第2日开始，以1∶5000高锰酸钾溶液坐浴每日2次，并每日肛肠换药1次。记录患者手术当日、第1次排便时、术后第2d、术后第3d、术后第7d的VAS（1～10分法）疼痛指数；统计服用止痛药氨酚待因的剂量（以片剂）；记录伤口愈合时间；记录满1个月时发生排气失禁、大便粘染衣物、大便失禁的情况；调查患者的满意度。对以上数据用统计学方法处理。
2 结果
2?1 临床疗效判定标准治愈：症状完全消失，排便通畅，创口愈合好，无手术后并发症，肛门功能正常。无效：症状无明显改善，创口未愈合或有不同程度肛门失禁。
2?2 临床疗效两组患者全部治愈，A组患者的伤口愈合时间为14～42d，平均19?8d。B组患者的伤口愈合时间为14～44d，平均20?8d。经统计学处理，P>0?1，两组在伤口愈合时间上无差异性。两组患者肛门功能恢复良好，满1月时均未发生排气失禁、大便沾染衣物、大便失禁的情况。均未出现手术并发症。
2?3 术后疼痛情况，见表1。
表1 两组患者术后VAS（1～10分法）疼痛指数比较 略
B组患者术后VAS疼痛指数明显低于A组患者经统计学处理，差异有非常显著性。
2?4 两组患者服用止痛药氨酚待因的剂量（以片计）A组平均为4?52片，B组平均为2?24片，经统计学处理，差异有非常显著性（t=2?724，P<0?01）。
2?5 两组患者的满意度调查，A组为90?40%，B组为95?04%，经统计学处理，差异有非常显著性（t=8?312，P<0?01）。
3 讨论
肛裂为外科常见病，通常伴有剧烈疼痛和出血，严重影响病人的工作、生活、学习。急性肛裂可经保守疗法治愈，超过2月的有慢性表现的肛裂（前哨痔、肛乳头肥大、内括约肌暴露、肛管瘢痕）通常不能经保守治愈。既往认为肛裂病人的内括约肌肥大是继发于局部粘膜的创伤性改变，而内括约肌痉挛进一步导致便秘并形成恶性循环。近年来肛裂研究取得了显著进步，突出体现在肛管内压增高对肛裂发病的作用。观点认为,括约肌高张力诱发肛管后中线供血不良是原发性慢性肛裂的主要原因［2］。细致的解剖研究和超声多普勒也发现肛管的后正中线处血管数量较少，且由终末动脉供应（平均动脉压为85mmHg）。由于肛裂病人的最大肛管静息压通常高于90mmHg，因而导致肛管后正中线缺血。这些证据支持肛裂是由于内括约肌导致的肛管压力增高引起肛管后壁缺血所致的观点，也解释了本病内括约肌痉挛、疼痛、后壁易发、难于愈合以及局部应用麻醉剂不能缓解高肛压等临床特点。因此，有效降低肛管压力是慢性肛裂的关键。单纯肛裂切除术因未针对病因，术后症状缓解不明显，伤口愈合缓慢。肛管扩张术虽可治愈肛裂，但方法难以标准化，扩张后内镜超声显示内外括约肌损伤率、肛门失禁率高于侧方内括约肌切开术。而侧方内括约肌切开术针对病因，效果优于前两种术式，是目前临床上最常选择的术式，它可有效地减少前两种手术的并发症和复发率，但仍可发生出血、疼痛、感染、肛门狭窄、瘘管形成和肛门失禁等并发症［3］，并且对术者的手术熟练程度有较高要求。研究表明行部分内括约肌切开术既能达到降低肛管内压，促进肛裂愈合之目的，又能减少肛门失禁的发生率［4，5］。但如何掌握切开括约肌的比例，仍无很好的标准。由于慢性肛裂多发于肛管后壁，我们采用开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂，在切除肛裂的同时将内括约肌下缘部分切断，且手术中应用高频电刀，出血少，止血彻底，术野清晰，能准确地辨认内括约肌，避免了对其它正常组织的损伤，采用开放式手术，术后引流通畅，减少了感染的机会，因此取得了满意的疗效，未出现并发症，也未出现报道的“钥匙孔”形的肛门变形［6］。现代解剖学已经证明，肛门内括约肌的高度为2?32±0?65cm，内括约肌的下缘多数在齿线平面以下，二者之间的距离为0?79±0?01cm［7］。本研究对两组患者分别切开内括约肌下缘0?5cm和1?0cm，治愈率和平均伤口愈合时间无差异性，而在术后疼痛、服用止痛药（氨酚待因）的剂量及满意度方面，切开缘1?0cm的患者明显优于切开0?5cm的患者，提示切开内括约肌下缘1?0cm可能使肛管压力更趋向于恢复到正常水平，有待于进一步研究。开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂是有效的，切开内括约肌下缘1?0cm是安全的，该术式操作简便，值得推广。
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