妊娠子宫破裂的超声诊断价值

                 作者：陈建成　吴建伟　李树兴　柯　亮　朱策均　梁美艳
[摘要] 目的：探讨妊娠子宫破裂的超声影像学特点及诊断价值。方法：回顾性分析我院收治的12例妊娠子宫破裂患者的资料。结果：本组12例病例中，妊娠子宫完全性破裂8例，妊娠子宫不完全性破裂3例，超声误诊1例，超声诊断符合率为91.7%，所有病例均经手术证实。结论：超声作为一种无创伤性检查方法，对妊娠子宫破裂的诊断有较高的特异性，在妊娠子宫破裂的病例中，应用超声可明确有无穿孔、穿孔的部位、大小以及腹腔积液的情况，对临床诊断及提供十分重要的指导价值。
[关键词] 妊娠；子宫破裂；超声诊断
　　
      [Abstract] Objective: To investigate the ultrasonic diagnosis value and its characteristics of pregnant uterine rupture. Methods: Retrospectively analyzed the data of 12 patients with pregnant uterine rupture in our hospital. Results: Among 12 cases of this group, complete ruptures of the pregnant uterus were in 8 cases, imcomplete rupture 3 cases, supersonic misdiagnoses 1 case, the diagnostic accuracy rate of ultrasound was 91.7%, all cases were confirmed by surgical operation. Conclusion: As a noninvasive method for the diagnosis of uterine rupture pregnancy, ultrasound has higher specificity. The application of ultrasound in pregnant uterine rupture will not only definite the situations of perforation, perforation of the location, size and abdominal plot fluid, but also provide an important guide in the clinical diagnosis and treatment.
　　[Key words] Pregnant; Uterine rupture; Ultrasound diagnosis
　　　
　　妊娠子宫破裂为产科中极为凶险的并发症，威胁母儿生命，及时作出诊断十分重要。本文回顾1997年1月～2007年12月我院收治的12例妊娠子宫破裂病例，分析破裂的原因及影像学特点，旨在进一步探讨超声检查对妊娠子宫破裂的诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 
　　本组12例，均为我院1997年1月～2007年12月急诊收治住院孕妇，年龄21～42岁，平均31岁。
　　1.2 仪器 
　　应用日立EUB420，EUB2000实时灰阶超声诊断仪与GE730彩色多普勒超声诊断仪，普通探头频率为3.5～5.0 MHz，高频探头频率为7.0～12.0 MHz。
　　1.3 检查方法
　　患者取仰卧位或左侧卧位，按一定秩序进行检查，避免因不当操作而延误时间，先找到已收缩的子宫，再寻找胎儿是否在腹腔内，然后寻找胎盘；检查时注意观察子宫大小、内部回声，胎儿情况及腹腔积液情况。
　　2 结果
　　2.1 妊娠子宫破裂的部位 
　　本组12例妊娠子宫破裂的发生部位依次为：破裂口位于子宫下段5例(占45.4%)，子宫体部4例(占18.2%)，两者均累及3例(占36.4%)，子宫底部2例，子宫后壁1例。
　　2.2 妊娠子宫破裂的原因
　　本组12例妊娠子宫破裂中，剖宫产后瘢痕破裂7例，占58.3%；创伤后破裂2例，占16.7%；自发性破裂3例，占25%。
　　2.3 妊娠子宫破裂的发病时间
　　孕期发生者5例，占36.4%；分娩期6例，占45.4%；产褥期1例，占18.2%。
　　2.4 超声结果
　　在12例临床手术确认的妊娠子宫破裂中，超声诊断完全性破裂9例，不完全性破裂2例，超声误诊1例，超声诊断符合率为91.7%，误诊率8.3%。
　　2.5 超声表现 
　　子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破称为子宫破裂，可分为完全性破裂和不完全性破裂。完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，其声像图亦有不同。
　　2.5.1 妊娠子宫完全性破裂妊娠子宫完全性破裂时，子宫收缩成球形，如孕3个月大小，偏于一侧，肌壁较为疏松，仔细检查可见子宫破裂口，浆膜层连续性中断，胎头变形，胎儿位于腹腔内，胎儿周围环绕羊水及血液。胎膜囊可完整或不完整，胎盘多数亦随胎囊娩出腹腔，腹腔内可探及程度不等的不规则液性暗区，多数已死亡(图1)。本组中，5例可清晰显示破裂口，占66.7%。7例胎儿死亡，占58.3%，3例胎膜囊完整娩出腹腔，其余胎膜囊均已破裂，1例误诊，其胎盘及胎儿均留在宫腔内，内无羊水，羊水均流进腹腔。
　　2.5.2 妊娠子宫不完全性破裂超声检查示子宫壁见混合性回声光团，内部回声杂乱，边界不清，回声分布不均，其外侧子宫浆膜层连续完整。或表现为一外凸低回声光团，内回声欠均匀，误诊为妊娠合并子宫肌瘤。本组中，1例为宫壁的混合回声，1例为外凸型混合光团。
　　3 讨论
　　妊娠子宫破裂是指发生于妊娠后期及分娩期的子宫体部或子宫下段的裂伤[1]。Ebeigbe等[2]指出，子宫破裂是母胎死亡率高的严重产科急症，是家常见的产科问题，严重威胁母儿生命，主要死因为出血、感染、休克。完全破裂时，宫腔与腹腔相通，胎盘剥离，胎儿游离于腹腔内，胎儿大多死亡[3]， 吴仲瑜[4]统计表明，产妇死亡率5%，胎儿死亡率为50%～75%或更高。本组中产妇死亡率为8.3%，胎儿死亡率高达58.3%。
　　妊娠子宫破裂发生的原因很多，随着围生期保健的普及，其他原因所致的子宫破裂逐渐减少，瘢痕子宫成为孕期子宫破裂的主要原因。本组12例，瘢痕子宫有7例，距前次剖宫产多短于3年，大部分均有腹痛等明显症状。值得注意的是，偶有瘢痕子宫逐渐裂开，出血不多，浆膜层未破，胎儿存活仍在宫内者易勿略。本组中1例瘢痕子宫自发性破裂无明显症状，在常规B超时发现。Baecher等[5]曾报道3例孕晚期不明原因的自发性未临产子宫破裂，无特异临床表现，值得警惕。其次，多次妊娠分娩或人工流产均可使子宫壁纤维组织增生，弹性和伸展性减弱，再次妊娠易发生子宫破裂。本组所有病例均为经产妇，5例有过人工流产史，因此，笔者认为，第一胎及无人工流产史的孕妇发生子宫破裂的可能性相对较少。子宫创伤也是妊娠子宫破裂的一个重要因素。例如外伤，第一产程中子宫下段拉长变薄，过度按压腹部或其他诱因使宫缩过强等均极易造成子宫创伤导致子宫破裂，本组有2例有剖宫产史加上腹部加压时发生子宫破裂。
完全性妊娠子宫破裂病情急，发展快，及时诊断非常重要。子宫破裂后，胎物均排入腹腔，超声图像非常复杂，检查时应按一定秩序进行检查，避免因操作不当而延误时间。具体顺序是：先找到已收缩的子宫，再寻找胎儿是否在腹腔内，接着寻找胎盘；结合临床亦相当重要[5]。
　　根据临床症状及超声影像学特点，典型的妊娠子宫破裂并不难诊断，但尚需与以下疾病鉴别:①不完全性妊娠子宫破裂与妊娠合并子宫肌瘤，肌瘤有完整包膜，有立体感，且不会突然发生，检查细致并结合临床及随诊可鉴别。②完全性妊娠子宫破裂，子宫收缩于后方成团块状，容易误诊为子宫内口实性占位。此时观察腹腔是否有积液，仔细观察团块状回声内见宫腔波回声及包膜有连续性中断，结合临床可鉴别；本组误诊1例，超声诊断失误是由于仅注意对胎儿的检查，而忽略了病史以及胎儿周围有无子宫壁的回声，加之已排入腹腔的胎儿羊膜囊完整，囊内有少量的羊水，造成类似宫内妊娠的表现。而已收缩的子宫又误认为子宫内口的实性占位，导致误诊。③腹腔妊娠，由于胎盘附着异常，血液供应不足，极少能存活至足月。仔细检查子宫轻度增大或不增大，子宫壁完整，宫腔内无胎儿及胎盘[6]。
　　随着超声诊断技术的发展和普及，超声诊断以其安全、方便、及时的优点而作为产科急症的首选物理诊断方法，能及时作出准确诊断，对指导临床的诊断及手术有重要的价值。
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　　[1]高岳生,陈全娘,朱青.妇产[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,1993.174-177.
　　[2]Ebeigbe PN, Enabudoso E, Ande AB. Ruptured uterus in a Nigerian community: a study of sociodemographic and obstetric risk factors [J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2005,84(12):1172-1174.
　　[3]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004.230-232.
　　[4]吴仲瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2000.268-270.
　　[5]Baecher L,Grobman WA. Rupture of the preterm uterus in the nonlaboring woman: a report of 3 cases[J].J Ropord Med,2006,51(3):205-208.
　　[6]周永昌,郭万学.超声医学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社,1998.1207-1210.
　　[7]贾译清.临床超声鉴别诊断学[M].南京:江苏科学技术出版社,1996.861-862.