27例妇产科出血性疾病的介入治疗效果分析

【摘要】  ［背景］探讨介入在妇产科出血性疾病治疗中的意义.［病例报告］应用Seldinger’s技术对27例因各种病因发生的妇产科大出血患者行子宫动脉栓塞术,其中26例在栓塞术后阴道流血量显著减少，1例于栓塞术后12h时再次发生出血，行第2次栓塞术;所有病例阴道血性分泌物均于栓塞后10d之内消失.栓塞术后病人仅表现出轻微的疼痛和不同程度的发热症状，未见严重并发症发生.［讨论］子宫动脉栓塞术具有止血迅速及并发症少等优点，是妇产科出血性疾病可靠的治疗方法.

【关键词】  栓塞,治疗性;子宫出血；治疗结果

    ABSTRACT:BACKGROUNDTo study the significance of interventional treatment effects for the gynecologic hemorrhage diseases.CASE REPORTSUterine arterial embolization were performed with Seldinger interventional radiology in 27 cases of gynecologic hemorrhage caused by different kinds of reasons. Hemorrhage from vagina in 26 of 27 cases reduced significantly  after operation, 1 case failed after 12 hours whereat accepted second re?embolization, blood liking discharge from vagina disappeared about 10 days．The patients represented only slight abdomina1 pain and fever of different level, and no case   was showed severe complication.DISCUSSIONUterine arteria1 embolization is a safe and reliable method to control gynecologic hemorrhage with the characteristics of fast hemostasis and 1ess complications.

    Key words:embolization, therapeutic;uterine hemorrhage;treatment outcome

    目前，随着放射介入技术的迅速，血管介入技术在妇产科疾病治疗中得以广泛应用.自1973年首例应用介入技术治疗盆腔外伤出血被报道以来，动脉导管栓塞术已逐渐替代外科手术治疗妇产科出血性疾病.延边大学附属自2003年1月至2007年12月间应用经股动脉选择性动脉栓塞术给27例妇产科出血性疾病患者进行治疗，取得了满意的疗效.

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  2003年1月至2007年12月间，延边大学附属医院共收治经各种保守治疗无效的妇产科出血性疾病患者27例，年龄为25～55岁，平均为42岁.27例患者中宫颈癌出血者为8例，剖宫产术后子宫出血为10例（6例发生失血性休克），子宫肌瘤继发出血致中、重度贫血者为6例，胎盘植入为3例.

    1.2  方法  给急性出血患者行抗休克治疗的同时，采用Seldinger’s技术在局部麻醉下行右侧股动脉穿刺插管置入血管鞘，选用5F Cobra导管将其插入至左侧髂内动脉，同步摄取盆腔血管数字减影血管造影影像，明确出血部位及血管分布，在同轴导丝引导下超选择性进入左侧髂内动脉前干或子宫动脉，灌注抗癌药物(恶性肿瘤患者)后，用明胶海绵颗粒行栓塞，造影证实后，采用成襻技术给对侧血管进行插管及栓塞，穿刺部位加压包扎，平卧24h，术后给予抗感染、补液及镇痛等治疗.

    2  结果

    2.1  造影表现和栓塞情况

    2.1.1  宫颈癌出血  出血多为肿瘤侵犯血管破溃所致，出血动脉源自髂内动脉前干分支，包括子宫动脉、阴部内动脉及膀胱上动脉等，造影显示子宫动脉增粗,分支紊乱,扭曲形成病理性血管团，实质期呈现肿瘤染色，可清楚地显示肿瘤大小及范围.2例患者肿瘤侵犯周围组织，相应部位出现造影剂染色并表现出毛刺现象.栓塞后可见子宫动脉或髂内动脉前干远端闭锁.

    2.1.2  子宫肌瘤  子宫动脉从双侧髂内动脉前干分出，造影检查显示子宫动脉呈螺旋状扭曲，肌瘤越大，动脉越粗.所有患者的子宫肌瘤均由双侧子宫动脉供血，其中2例患者以一侧子宫动脉供血为主.盆腔血管数字减影血管造影检查显示，子宫动脉主干增粗弯曲，肌瘤周围形成血管网，实质期可见同侧大部分瘤体球形染色，轮廓清楚，排空延迟.栓塞后可见子宫动脉远端闭塞，瘤体染色消失.

    2.1.3  胎盘部分植入性产后出血  在对胎盘植入患者行栓塞时，盆腔血管数字减影血管造影检查发现子宫明显增大，宫腔内胎盘附着处可见局灶性造影剂浓染、外溢及形状不规则等现象.

    2.1.4  产后出血  盆腔血管数字减影血管造影检查可见弥漫性或局灶性造影剂外溢，双侧子宫动脉上行支增粗，扭曲，向外、上走行.给行栓塞术后所有患者出血症状消失.

    2.2  疗效观察  本组27例患者中26例行一次性栓塞术后止血成功，1例于栓塞术后12h时再次发生出血，行2次栓塞术后止血.所有患者血压在术中即表现出不同程度的回升，阴道活动性流血于5～10min内停止，术后第1～7日阴道有少许血性恶露.胎盘部分植入患者术后第7～9d阴道排出不同量的组织物.继发失血性休克、弥散性血管内凝血者均得到纠正，未见严重并发症和后遗症.6例宫颈癌患者栓塞术后择期行全子宫切除术，术中见肿瘤缩小，易剖离切除，且出血量较少.

    2.3  副作用  27例中24例术后24h内出现不同程度的下腹部及臀部疼痛症状，给予镇痛药物，3～11d后缓解；11例患者出现38.5℃以下的发热，持续4～9d消失；6例患者出现下肢乏力及麻木，2周内缓解.

    3  讨论

    保守无效的妇产科大出血往往难以控制，常导致患者死亡,传统的治疗方法是髂内动脉结扎或全子宫及次全子宫切除术.因此类患者多为生育期妇女，且子宫不但为生育器官，同时亦具有重要的内分泌功能，故子宫切除给患者的身心造成一定的创伤.另外，髂内动脉结扎技术难度高，有效率仅为42％［1］，且病人在休克状态下常难以耐受手术.介入治疗在放射线引导下，将介入导管插入至出血动脉进行造影或栓塞，术中可清楚地看到出血部位及范围，实施针对性治疗.随着栓塞技术和栓塞材料的不断进步，超选择性动脉栓塞术以其手术时间短，疗效确切，创伤小，技术相对简单及可保留子宫等优点，已成为治疗各种原因所致的生殖道及盆腔大出血的主要方法.在孕产妇死亡原因中产后出血占50％～55％，而在产后出血的发生原因中宫缩乏力及胎盘原因一直居前两位，占60％～70％［2］.因产后2h内的出血量占产后出血量的90％，故对妊娠相关出血的治疗需要争分夺秒，在产后大出血的介入治疗中建议尽可能地选择子宫动脉作为靶血管，以确切止血，减少并发症.但由于子宫动脉栓塞术属超选择性插管，技术要求高，故在技术操作不熟练的情况下，切忌盲目追求超选择性插管浪费时间，以丧失最佳抢救时机.本组1例剖宫产术后大出血患者在术后12h时再次发生出血，行第2次介入治疗，术中造影检查发现第1次介入治疗中完全闭塞的一侧子宫动脉又重新开通，考虑可能为第1次栓塞术时导丝前端刮伤血管壁发生血管痉挛，造成一过性血管闭塞假像所致.肿瘤性大出血靶血管应根据肿瘤的部位及侵犯器官的不同而选择相应的血管，不应只追求超选择子宫动脉.栓塞前进行化学治疗药物动脉灌注，可消除化学治疗药物的首过效应［3］，且可延长作用时间，起到先期化学治疗的作用，提高生存率.栓塞剂的种类较多，可根据栓塞复通时间分为短效、中效和长效栓塞剂.新鲜明胶海绵颗粒为可溶性、一过性栓塞物质，栓塞后2,3周即可被吸收，血管复通，属于中效栓塞剂；聚乙烯醇微粒和海藻酸钠微球(KMG)则属于长效栓塞剂.本组病例多为生育期妇女，故选用中效明胶海绵作为首选栓塞剂.栓塞部位选择子宫动脉末梢血管，保留其主干，出血停止后2,3周血管再通，恢复正常的子宫血液供应.对于恶性肿瘤患者，使用中效栓塞剂可保留下次动脉灌注化学治疗药物的通路，使得后续治疗得以继续.动脉栓塞最常见的副作用是栓塞后疼痛、发热及栓塞器官坏死.本组患者术后疼痛基本可耐受，术后病人体温均在38.5℃以下，未见继发肺栓塞病例.因介入治疗是在X线引导下进行，且栓塞后对血液供应有一定的影响，故栓塞后靶器官的组织病理变化及卵巢功能是否改变是目前介入医学研究的焦点问题.子宫体的血管有丰富的支，当双侧子宫动脉被栓塞后，子宫仍可通过其他交通支获得血液供应.卵巢具有子宫动脉卵巢支和卵巢动脉的双重血液供应，故栓塞子宫动脉后，一般不影响卵巢血液供应.通过对宫颈癌术后病理检查标本的观察发现，栓塞后子宫及卵巢未见明显的组织坏死.因此认为，子宫动脉栓塞术是相对安全的.因为介入治疗是在放射线引导下进行的，如果辐射剂量过大，可对卵巢功能造成一定的影响，从而影响女性的内分泌系统.据报道［4］，目前妇产科疾病介入治疗中卵巢、皮肤及其他器官所受辐射剂量均在正常可耐受范围内，不会引起明显的损伤.但为减轻辐射所引起的女性内分泌系统的改变，应尽量缩短手术时间，加强手术技巧训练.总之，认为子宫动脉栓塞术的适应症较广泛，适用于难治性妇产科出血患者，是见效快，止血效果好，方法简单，副作用小，可保留大部分育龄期妇女生育功能的治疗方法，值得推广应用.

【】
  ［1］ Hansch E， Chitkara U， Mc Alpine J， et al..Pelvic arterial embolization for cortodl of obstetric hemorrha ge：a five?year experience［J］.Am J Obstet Gynecol，1999，18：1454.

[2] 吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治［J］.中华妇产科杂志，2005，40(11)：791.

[3] 曹泽毅．中华妇产［M］.北京：人民卫生出版社，1999.2039．

[4] 马奔，陈春林，曾北蓝，等.介入治疗中患者辐射剂量监测［J］.中华放射医学与防护杂志，2002，22(3)：215．