高血压脑病52例临床分析

【摘要】  　　目的 探讨高血压脑病的临床特点和方法。方法 对52例高血压脑病患者的临床表现、诊断和治疗效果进行分析。结果 高血压脑病最常见的病因为原发性高血压病（37/52），常见的诱因有过度劳累（18/52）、饮酒（12/52），多以急性或亚急性发作的剧烈头痛、头晕起病。采用硝普钠静脉滴注、硝苯吡啶舌下含服等控制血压，并予口服降压药物维持治疗，52例患者经过2周治疗后，治愈50例，死亡2例。结论 高血压脑病治疗效果好，但诊断、治疗不及时可造成不可逆的脑损伤甚至危及生命。

【关键词】  高血压脑病 诊断 治疗

　　高血压脑病是血压急骤升高导致一过性、急性全脑功能障碍综合征，一旦发生需紧急处理，预后良好。若抢救治疗不及时，将造成不可逆的脑损伤甚至危及生命。我院自2003年1月～2007年12月共收治高血压脑病患者52例，现将诊断、治疗结果报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组52例均为住院病人，其中男31例，女21例，年龄(52±6.2)岁。血压23.94～30.59/15.96～21.28kPa。其中原发性高血压37例，急性肾小球肾炎5例，子痫4例，慢性肾盂肾炎、嗜铬细胞瘤各3例。起病4h内入院42例，4～24h 8例，24h后2例。

　　1.2  临床表现 

　　52例中46例有明确诱因：饮酒12例，过度劳累18例、精神紧张7例，降压药停用8例，外伤2例；6例无明显诱因。症状：剧烈头痛、头晕45例，恶心、呕吐40例，偏侧肢体无力8例，偏侧肢体麻木7例，以视物模糊、复视18例，抽搐10例，意识障碍35例。在35例意识障碍患者中，昏迷3例、昏睡12例、嗜睡16例、谵妄4例。眼底检查示：40例可见不同程度视网膜动脉痉挛，其中10例有视神经乳头水肿，2例可见视网膜出血、渗出物；38例可见不同程度的视力障碍，13例有视野缺损。

　　1.3  辅助检查 

　　45例病人脑电图检查见弥漫性慢波；39例CT检查可见顶、枕交界区低密度，5例见基底节区腔隙性灶，6例MRI检查见顶、枕交界区T1稍低、T2稍高信号。

　　1.4  诊断依据 

　　根据患者原发或继发高血压病史，血压骤升（舒张压>18.62kPa，孕妇或产后妇女血压突升至23.94/15.96kPa），出现颅内压升高、痫样发作、短暂局灶性神经体征和眼底高血压视网膜病变，CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿，经降压治疗后症状体征迅速消失［1］，作出诊断。

　　1.5  治疗

　　1.5.1  降血压 

　　设定目标血压范围为18.62～21.28/11.97～14.63kPa。对意识障碍35例患者予以硝普钠50mg加入5%的葡萄糖溶液500ml静脉滴注，10～20滴/min，每5min测1次血压。4例子痫用25%硫酸镁3g以25%葡萄糖注射液20ml稀释后5min内缓慢静脉注射，以后每小时1～2g静脉滴注维持，24h总量为30g，根据膝腱反射、呼吸次数和尿量监测确定用量。3例嗜铬细胞瘤静脉注射酚妥拉明5～10mg治疗，20～30min后可按需要重复给药。其余患者予硝苯吡啶，每次0.5mg/kg，舌下含服，每6～8h重复1次。在此同时用速尿利尿，予以1～2mg/kg静脉注射，必要时加大剂量，4～6h可重复1次。达到目标血压范围4～6h后改口服硝苯吡啶或卡托普利维持。

　　1.5.2  减轻脑水肿、降低颅内压 

　　持续低流量吸氧，静脉滴注20％甘露醇125～250ml，6～8h重复1次，用3～5天。

　　1.5.3  其他治疗
 
　　静卧休息、适当限水，对伴抽搐者，予安定0.5mg/kg静注(总量<10mg/次)。

　　2  结果

　　经上述处理，3～4h后大部分病人症状明显改善或消失，监测血压变化，其中48例病人血压降至目标血压范围，增快的心率用药后也很快变慢；复查眼底，血管痉挛均得到改善，其中2例可见视网膜出血、渗出物明显减少，视力及视野恢复；患者头痛，恶心，呕吐等均明显改善，6～12h后出现意识障碍的36例患者神志逐渐清晰，8例出现偏侧肢瘫患者肌力恢复，7例肢体感觉障碍恢复；24～48h后45例异常的脑电图恢复正常；2例死亡，1例死于高血压性心脏病，心力衰竭。另1例死于脑出血。影像学检查示：仅2例患者2周后复查MRI可见局部萎缩性改变，余病灶基本消失。

　　3  讨论

　　高血压脑病是高血压病程中发生的急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列神经系统损害的临床表现，经过有效的降压，大多数病人在数小时或1～2天内可完全恢复，不留后遗症。若不及时诊断和积极治疗,可导致病情恶化甚至死亡。高血压脑病不论是原发性高血压还是继发性高血压，甚至非高血压患者，在其疾病经过中，由于某些原因或诱因使血压值突然升高而脑循环自动调节功能失控导致急性脑循环障碍，脑血流量(CBF)过度灌注，血管通透性增强，脑水肿形成和颅内压增高的以中枢神经系统受损为主的一种高血压性内科危重急症，如未能及时识别与尽快治疗，常可造成严重脑损害甚至死亡［2,3］。
   
　　本组高血压脑病52例，其中37例病因为原发性高血压，15例为继发性高血压，大部分患者均在明确诱因下发生。临床表现以剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍为主，有15例患者有神经系统局灶定位体征。本组在设定目标血压后，对有意识障碍的患者着重应用静脉滴注硝普钠快速降压，对意识清醒的患者予以舌下含服硝苯吡啶，同时予静脉注射利尿剂，血压控制后，继续口服降压药维持；用脱水剂降低颅内压、减轻脑水肿治疗；对部分伴发抽搐的高血压脑病患者，用安定缓慢静注，必要时重复注射1次或用安定加入葡萄糖液中静滴，直至抽搐停止，24h总量控制在100～150mg。本组治疗效果好，50例患者获得治愈，2例死亡。2例死亡患者因路程远和家属缺乏救治意识，在起病24h后方入院接受治疗，入院时患者均已昏迷。虽然经积极救治，但还是死于心衰和脑出血。本组对无意识障碍的患者予以舌下含服硝苯吡啶为主的紧急降压治疗，16例患者全部治愈，取得了良好的效果，为基层高血压脑病的治疗提供了较好的借鉴。硝苯吡啶为钙离子拮抗剂，它是通过阻断细胞膜钙作用迅速，降压幅度大，副作用轻微，不引起低血压，可供基层医院［4］。
   
　　临床上对出现剧烈的头痛、恶心、呕吐、意识障碍或抽搐者患者，无论有无高血压病史均应及时测量血压，对诊断为高血压脑病者，及时正确的治疗可防治并发症。同时，应加强卫生宣教工作，对出现上述症状的患者应及时送有条件的医疗单位救治，以免延误病情，造成不良后果。在基层医院对高血压脑病可以应用便于血压监测的硝苯吡啶为主的降压治疗。

【参考】
  　　［1］王维治.神经病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2004：156-157.

　　［2］胡大一，马长生.心脏病学实践［M］.北京：人民卫生出版社，2002：303-309.

　　［3］Kitikayara C. Guzman NJ. Malignant hypertension and hypertensive emergencies ［J］. J Am Soc Nephrol，1998，9(1)：131－142.

　　［4］王小宁.硝苯吡啶治疗高血压脑病的临床体会［J］.山西医药杂志，2007，36(8)：654－655.